Phát hiện hàng loạt gian lận liên quan đến bảo hiểm y tế

Tình trạng cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng chính sách còn xảy ra ở nhiều tỉnh, thành phố, các cơ sở y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 chưa đúng quy định 168 tỷ đồng.

Nhưng, đó cũng chưa phải là toàn bộ vi phạm quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, theo báo cáo của Kiểm toán Nhà nước.

Báo cáo này cho biết, đến 31/12/2017, số dư quỹ bảo hiểm y tế là 40.126 tỷ đồng với 81.188 nghìn người tham gia, tăng 6,95% (5.273 nghìn người) so với năm 2016, tỷ lệ bao phủ 86,9% dân số.

Năm 2017, quỹ này bội chi 18.153 tỷ đồng, bằng 21% tổng thu năm 2017 và bằng 45% số dư quỹ tại thời điểm kết thúc năm 2017. Có tới 59/63 tỉnh thành số tiền chi bảo hiểm cao hơn số đóng. Chỉ 4 địa phương là Tp.HCM, Đồng Nai, Đăk Nông và Bình Dương kết dư quỹ.

Nợ đóng quỹ là 2.830 tỷ đồng, bằng 3,29% số phải nộp của các đơn vị, trong đó số nợ gốc là 2.763 tỷ, nợ lãi 67 tỷ đồng.

Kết quả kiểm toán cũng cho thấy vô số bất cập trong quản lý, sử dụng quỹ.

Đó là, Bộ Y tế chưa ban hành đầy đủ gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ chi trả; chưa ban hành đầy đủ quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để đảm bảo việc chỉ định điều trị hợp lý, hiệu quả, ngăn ngừa trục lợi quỹ; chưa quy định đối với hoạt động đặt hoặc cho mượn máy móc, thiết bị y tế để bán hóa chất xét nghiệm tại các cơ sở y tế…

Tình trạng cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng chính sách còn xảy ra phổ biến với 37.145 thẻ đã được phát hiện, với số tiền 18,7 tỷ đồng tại 30 tỉnh, thành phố. Các cơ sở y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 chưa đúng quy định 168 tỷ đồng, Tổng kiểm toán cho biết.

Cụ thể, các bệnh viện áp sai giá dịch vụ kỹ thuật 42,3 tỷ đồng; chỉ định dịch vụ kỹ thuật không phù hợp 7,1 tỷ đồng; không đủ điều kiện thanh toán, thanh toán thừa, trùng... dịch vụ kỹ thuật 10,6 tỷ đồng; thanh toán giường điều hòa nhưng thực tế không sử dụng 50,9 tỷ đồng; chi phí thuốc, chi phí vật tư y tế không đúng quy định 7,9 tỷ đồng...

Ngoài ra, qua kiểm toán phát hiện có trường hợp thanh toán dịch vụ vượt công suất định mức về bàn khám, nhân lực, thời gian, giường bệnh 59,6 tỷ đồng. Vật tư y tế thực tế sử dụng thấp hơn định mức tiêu hao trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật 679,2 tỷ đồng.

Kiểm toán nhà nước cũng nhận định, Bộ Y tế chưa có giải pháp tổng thể dài hạn để chủ động cân đối quỹ bảo hiểm y tế, khắc phục tình trạng cân đối không ổn định và xu hướng bội chi quỹ ngày càng lớn trong 10 năm qua.

Việc bội chi quỹ ngoài nguyên nhân khách quan do mức đóng bảo hiểm y tế không thay đổi trong khi chi phí bảo hiểm y tế tăng (khoảng 30%) do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, tính thêm tiền lương, phụ cấp, quy định thông tuyến và nợ đóng bảo hiểm y tế... còn có nguyên nhân chủ quan trong việc quản lý, xây dựng và ban hành chính sách, pháp luật về bảo hiểm ý tế của Bộ Y tế chưa đầy đủ và phù hợp. Chưa chú trọng mở rộng danh mục thuốc đấu thầu tập trung quốc gia. Nhiều đơn vị chưa ưu tiên thay thế thuốc biệt dược gốc đã hết bản quyền. Công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi vi phạm chưa được chú trọng, tăng cường...

Trong khâu đấu thầu thuốc, vật tư, thiết bị y tế, theo Kiểm toán nhà nước, việc phân chia nhóm thuốc, lập danh mục thuốc làm tăng giá trị gói thầu (như Bến Tre, Cần Thơ đưa vào kế hoạch mua sắm các loại hoạt chất có hàm lượng, dạng bào chế, dạng phối hợp ít cạnh traanh, có chi phí cao bất thường), hạn chế tham gia đấu thầu (như Đồng Nai, Bình Dương, BÌnh Phước lập kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp gói thuốc cổ truyền, dược liệu mà thành phần hoạt chất đặc biệt chỉ có 1 đơn vị sản xuất, cung cứng trong khi trên thị trường có nhiều loại thuốc có tính năng tương đương, giá rẻ hơn nhiều).

Thực tế, một số địa phương phê duyệt giá thuốc trúng thầu cao gấp nhiều lần giá trúng thầu bình quân của Bảo hiểm xã hội Việt Nam công bố, mua sắm trực tiếp không đúng quy định. Lãnh đạo Kiểm toán nhà nước dẫn chứng, Sở Y tế Bình Dương mua sắm trực tiếp đối với danh mục thuốc phải tổ chức đấu thầu rộng rãi trong nước gói thầu thuốc dược liệu, thuốc đông y, vị thuốc y học cổ truyền với tổng giá trị 679,14 tỷ đồng.

Địa phương này cũng chấm thầu cung cấp 224 mặt hàng thuốc không đúng quy định, làm thiệt hại khoảng 4,88 tỷ đồng. Sở này cũng tổ chức đấu thầu nhiều loại thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, thành phần hoạt chất không phổ biến trên thị trường làm đội giá, gây thiệt hại 9,35 tỷ đồng.

Công tác thanh, kiểm tra, giám định về bảo hiểm y tế cho thấy, hầu hết các sở y tế chỉ phối hợp với bảo hiểm xã hội tỉnh kiểm tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm xã hội không đề xuất thanh tra y tế xử phạt vi phạm. Thanh tra ngành y tế chưa xử lý thu hồi, điều chỉnh các khoản thanh toán sai về chi phí khám chữa bệnh và không tiến hành xử phạt vi phạm hành chính đối với những sai phạm của các cơ sở y tế.

Qua kiểm toán, Kiểm toán nhà nước đề nghị Chính phủ chỉ đạo Bảo hiểm xã hội nộp lại ngân sách 18,7 tỷ đồng do cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế, thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế 168 tỷ đồng tiền đã thanh toán sai.

Cơ quan kiểm toán cũng yêu cầu chấn chỉnh ngay những tồn tại trong công tác quản lý quỹ bảo hiểm, từ việc kiên quyết xử lý những đơn vị trốn đóng, nợ đọng phí bảo hiểm y tế, tăng cường giám định tại các bệnh viện, tham gia, giám sát trong rất cả các khâu của quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, rà soát hoạt đồng máy đặt, máy mượn của các bệnh viện trên toàn quốc để giảm trừ các khoản chi phí duy tu, bảo hưỡng thiết bị…

Với các khoản tiêu hao vật tư chưa hợp lý, thành toán dịch vụ kỹ thuật vượt công suất tại các bệnh viện (Kiểm toán nhà nước xác định riêng năm 2017 là 738,8 tỷ đồng) cần có phương án thống nhất để thanh toán lại.