Bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Theo quy định hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh, hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác, thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật, và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Về chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông tin, theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh, thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: Tuyến 4 chuyển lên tuyến 3; tuyến 3 chuyển lên tuyến 2; tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

Như vậy, trường hợp người dân đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4) để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện ở tuyến Trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Theo đó, trường hợp người dân tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương, và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh), thì sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của Quỹ, và mức hưởng ghi trên thẻ.

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước; tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

Liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, tại tờ trình gửi Chính phủ đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế đã đề xuất sửa đổi quy định liên quan đến mức thanh toán/mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến.

Theo đó, Bộ Y tế đề xuất hai phương án chi trả đối với người bệnh tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến trên (chuyên sâu hoặc cơ bản - trái tuyến ban đầu).

Phương án 1: Người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả 60% chi phí nội trú, và 40% chi phí ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là trả 100% chi phí nội và ngoại trú).

Phương án 2: Giữ nguyên theo quy định hiện hành, tức 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Bộ Y tế lý giải, đề xuất nhằm tăng tỷ lệ khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, nâng cao chất lượng dịch vụ tại y tế cơ sở, hạn chế vượt cấp chuyên môn kỹ thuật, giảm quá tải cho tuyến trên.

Đồng thời, tạo sự thuận lợi cho người dân trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế, góp phần thúc đẩy sự phát triển của cả hệ thống y tế.

Điều chỉnh tỷ lệ giảm tỷ lệ chi trả điều trị nội trú, tăng chi trả điều trị ngoại trú đối với một số trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu, và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản, để khắc phục các bất cập thông tuyến tỉnh hiện hành, khuyến khích người dân điều trị tại cấp cơ bản, và đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023.