Nhiều thách thức trong việc đảm bảo cân đối thu - chi Quỹ Bảo hiểm y tế

Nhận định được Bộ Y tế đề cập trong báo cáo tổng kết thực hiện Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 -2023. Đây là một phần trong hồ sơ sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, được cập nhật lần gần nhất vào tháng 8/2024. 

MỘT SỐ THỜI ĐIỂM, QUỸ MẤT CÂN ĐỐI THU - CHI

Bộ Y tế cho biết hiện nay Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn gồm: Nguồn đóng của người tham gia bảo hiểm y tế; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội; tiền lãi phạt chậm đóng, và các nguồn thu hợp pháp khác.

Số thu bảo hiểm y tế trong năm được phân bổ và sử dụng 90% cho khám chữa bệnh; 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.

Hiện quỹ dự phòng bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý, được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các tỉnh, thành phố trong trường hợp số tiền thu bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh theo quy định, nhỏ hơn số chi khám chữa bệnh trong năm.

Sau khi thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng. Bên cạnh đó, quỹ dự phòng còn được dùng để hoàn trả ngân sách Nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.

Trong 6 năm, từ năm 2010 đến năm 2015, tỷ lệ sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế là 80 - 90%, quỹ liên tục có kết dư, số dư lũy kế đến hết năm 2015 là 49,3 nghìn tỷ đồng.

Giai đoạn từ năm 2016 - 2020, sau khi thực hiện điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh theo hướng tính thêm yếu tố tiền lương vào giá, quỹ mất cân đối thu - chi trong năm.

Trong đó năm 2017, tỷ lệ sử dụng quỹ lên tới 111%, bội chi 9,3 nghìn tỷ đồng. Năm 2021, do ảnh hướng của dịch bệnh Covid-19, tình trạng giãn cách xã hội kéo dài, số lượt khám chữa bệnh giảm và số chi khám chữa bệnh giảm, quỹ kết dư trở lại.

Tuy nhiên, đến năm 2022, số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phát sinh trong năm cao hơn quỹ trong năm hơn 3 nghìn tỷ đồng.

Bộ Y tế thông tin, sau giai đoạn 2016 - 2017, chi phí khám chữa bệnh gia tăng đột biến, nên nhiều biện pháp nghiệp vụ đã được thực hiện nhằm kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

Đơn cử, năm 2018, Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế vận hành chính thức, hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế từ các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc được liên thông, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

Giai đoạn 2020 - 2021, do tác động của dịch Covid-19, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giảm mạnh, kéo theo số chi giảm mạnh so với năm 2019.

Cụ thể, năm 2020, số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 101,7 nghìn tỷ đồng, giảm 3,1 nghìn tỷ (tương ứng giảm 3%) so với năm 2019; năm 2021 giảm 17,9 nghìn tỷ (tương ứng giảm 15%) so với năm 2019.

Đến năm 2022, cả nước bước vào giai đoạn “bình thường mới ” sau khi tình hình dịch bệnh Covid-19 đã ổn định hơn, hoạt động khám chữa bệnh trở lại bình thường, số chi của năm 2022 là 105,8 nghìn tỷ đồng, tăng gần 19 nghìn tỷ đồng (tương ứng tăng 22%) so với năm 2021, và đã cao hơn mức chi của năm 2019.

TĂNG NGUỒN CHO QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH 

Theo Bộ Y tế, trong thời gian qua, tại một số thời điểm, Quỹ Bảo hiểm y tế bị mất cân đối thu - chi trong năm, nhưng lũy kế thì quỹ vẫn đảm bảo cân đối thu – chi, do có nguồn quỹ dự phòng từ các năm trước.

Tuy nhiên, điều này đặt ra yêu cầu phải có giải pháp kiểm soát sử dụng quỹ phù hợp. Hiện nay, Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trên toàn quốc (một quỹ duy nhất), nhưng đồng thời Luật Bảo hiểm y tế cũng quy định về cách thức xử lý khi có kết dư hoặc thiếu hụt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tính trên thực tế số thu bảo hiểm y tế) tại các tỉnh, thành phố.

Quy định này dẫn đến chưa đồng bộ, nhất quán trong cách thức quy định luật. Đồng thời, quy định cũng dẫn đến việc điều tiết nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí bị thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, thậm chí là khác nhau theo từng tỉnh, từng cơ sở khám, chữa bệnh.

Hơn nữa, chưa quy định rõ việc phân bổ quỹ cho chi phí quản lý. Trong nhiều năm qua, phần chi phí quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế thực hiện hằng năm tối đa dưới 4%, nên cần điều chỉnh quy định cụ thể, phù hợp với thực tiễn.

Vì vậy, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, tại hồ sơ xây dựng Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi), Bộ Y tế đề xuất điều chỉnh chi phí quản lý tối đa 5% như quy định hiện hành xuống tối đa 4% cho hoạt động quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế. Phần còn lại 1% bổ sung ngay vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bộ Y tế cho rằng việc tăng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ góp phần tăng quyền lợi và khả năng tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế có chất lượng. Từ đó làm giảm tỷ lệ mắc, điều trị các bệnh, tật.