Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện nay, vẫn còn một số chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt định mức kinh tế kỹ thuật, vượt dự toán, vẫn đang được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán, nhưng chưa đủ hồ sơ hợp lệ để làm căn cứ quyết toán. Nhiều cơ sở y tế đã vượt tổng mức thanh toán từ các năm trước.

NHIỀU NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN VƯỢT MỨC TỔNG THANH TOÁN

Trao đổi về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, các cơ sở vượt mức thanh toán theo quy định tại Nghị định 146, năm 2021 là hơn 4.000 tỷ đồng.

Năm 2021, tổng mức thanh toán lớn do có đặc thù ảnh hưởng bởi dịch Covid-19, mặc dù số lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021 giảm đi rất nhiều so với năm 2020 và 2019, (năm 2019 có 185 triệu lượt khám chữa bệnh, năm 2021 chỉ còn 126 triệu lượt), chi phí cũng giảm. Tuy nhiên khi xác định tổng mức thanh toán của năm 2021 có nhiều bệnh viện vượt mức thanh toán so với Nghị định 146. Hiện Bộ Y tế đang trình Chính phủ xử lý trong vấn đề này.

Theo ông Phúc, việc vượt mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là vấn đề không phải mới, mà các năm trước đã có, và không phải bệnh viện nào cũng vượt tổng thanh toán. Chẳng hạn, năm 2022, tại TP. HCM có rất nhiều bệnh viện nhưng chỉ có khoảng 30 cơ sở là vượt mức tổng mức thanh toán.

“Vượt tổng mức thanh toán có nhiều nguyên nhân, nhưng không thể không xét tới nguyên nhân một số bệnh viện đã tăng những chỉ định điều trị, như tăng chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, tăng dùng thuốc biệt dược gốc khi chưa cần thiết. Tại TP. HCM, tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc cao nhất cả nước, từ 40 - 45%, trong khi Hà Nội chỉ 30% chi phí cho thuốc biệt dược gốc. Thuốc vẫn cũ, nhưng loại thuốc giá trị lại cao hơn...”, ông Phúc dẫn chứng.

Việc vượt tổng mức thanh toán cũng tạo nên khó khăn cho cơ sở y tế khi chưa được thanh toán. Tuy nhiên, theo ông Phúc, về phần chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Đối với phần vượt thanh toán của năm 2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất với Chính phủ ban hành nghị quyết tạm thời, không áp dụng điều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP để tháo gỡ các khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Còn chi phí vượt định mức của năm 2019-2020, khi áp dụng công thức tổng mức cho thấy các cơ sở khám chữa bệnh chi không hợp lý, nên không thể thanh toán theo quy định. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang báo cáo Chính phủ để giải quyết những khó khăn này.

Tuy nhiên, ông Phúc cho rằng, nếu không có quy định cụ thể thì Quỹ Bảo hiểm y tế không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Vì vậy, việc đưa ra một phương thức thanh toán phù hợp, nhằm đảm bảo quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí khám chữa bệnh nói chung, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết.

CẦN QUY ĐỊNH VỀ GIỚI HẠN THANH TOÁN

Theo ông Phúc, hiện mỗi năm bảo hiểm y tế chỉ thu khoảng hơn 100.000 tỷ đồng cho khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, với nguồn lực có hạn như vậy thì không thể nào “chi bao nhiêu cũng được”, chỉ định loại gì cũng được.

“Việc chỉ định khám chữa bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào bác sỹ, có thể chỉ định một loại thuốc biệt dược gốc, có thể chỉ định các loại thuốc nhóm 1, 2, và giá chênh nhau có khi tới 10 lần...Trong khuôn khổ như vậy, cần phải có một hạn mức cơ bản để thanh toán”, ông Phúc dẫn chứng và cho rằng kể cả các nước giàu như Đức, Nhật Bản, hay gần nước ta như Thái Lan thì hàng năm cơ quan bảo hiểm xã hội cũng phải tính toán một mức kinh phí điều trị cho khoảng 70% người dân tham gia hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Sau đó, trình Quốc hội và được giao khoản kinh phí đảm bảo chi cho khám chữa bệnh, đó là lí do bắt buộc phải có quy định về giới hạn chi.

Ông Phúc cho biết thêm, những năm 1993 khi chưa áp dụng giới hạn nào về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và vẫn thanh toán theo giá dịch vụ, lập tức có 20-30 tỉnh bị bội chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thậm chí “không còn đồng nào” để thanh toán chi phí bảo hiểm y tế, nên ngân sách tỉnh đó phải hỗ trợ.

Đến cuối năm 1998, Bộ Y tế ban hành Thông tư 17 hướng dẫn thực hiện việc khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, và đến năm 2005 có quy định thực hiện mức trần thanh toán khám chữa bệnh nội trú, cũng như có quỹ khám chữa bệnh ngoại trú thì lúc đó Quỹ Bảo hiểm y tế được vận hành ổn định.

Tuy nhiên, từ năm 2005, áp dụng Nghị định 63 về việc ban hành điều lệ bảo hiểm y tế đến khi Luật Bảo hiểm y tế được thực hiện thì lại thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ, và không có những quy định về trần thanh toán, thì lập tức Quỹ Bảo hiểm y tế bị bội chi 3.000 tỷ đồng (từ 2005-2009), và phải vay từ Quỹ Bảo hiểm xã hội 3.000 tỷ để chi trả cho phần bội chi này.

Đến năm 2009, khi thực hiện Luật Bảo hiểm y tế mới, lúc đó lại áp dụng mức trần thanh toán và quỹ khám chữa bệnh, Quỹ Bảo hiểm y tế lại được quản lý ổn định.

Để tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám chữa bệnh, ông Phúc cho biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã cử 4 đoàn công làm việc trực tiếp với các địa phương tại 8 cụm tỉnh, thành phố. “Hiện nay, chi phí tồn đọng cần xử lý khoảng 1.700 tỷ đồng, trong số này một phần đã đưa được vào quyết toán của năm 2021 để xử lý, một phần chưa được quyết quán nhưng chúng tôi đã đã báo cáo Hội đồng quản lý quỹ thẩm định, nếu được thông qua sẽ đưa vào quyết toán của năm tiếp theo”, ông Phúc thông tin.

Đối với một số chi phí thuộc về cơ chế chính sách vẫn đang vướng, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế để xử lí, cố gắng giải quyết trong năm 2022.