Áp dụng quy trình giám định bảo hiểm y tế mới từ 1/1/2023

Nhật Dương

20/12/2022, 18:43

Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới thay thế quy định cũ, sẽ áp dụng từ ngày 1/1/2023…

Ảnh minh họa.
Ảnh minh họa.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023.

Theo đó, quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Về hướng dẫn giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu, theo quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là các dữ liệu chi tiết chi phí khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Về giám định trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở khám chữa bệnh lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở khám chữa bệnh đáp ứng quy định của Bộ Y tế.

Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tháng và quý của cơ sở khám chữa bệnh, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ.

Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị.

Kết thúc đợt giám định, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. Thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở khám chữa bệnh kèm theo bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán.

Quy định thời gian giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), Bảo hiểm xã hội tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở khám chữa bệnh. 

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí của cơ sở khám chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh.

Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 

Theo đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát sinh chi phí khám chữa bệnh để giám định.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thông báo kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh trong 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí khám chữa bệnh theo mẫu quy định.

Đọc thêm

Dòng sự kiện

Bài viết mới nhất

Diễn đàn Kinh tế mới Việt Nam 2025

Diễn đàn Kinh tế mới Việt Nam 2025

Sáng kiến Diễn đàn thường niên Kinh tế mới Việt Nam (VNEF) đã được khởi xướng và tổ chức thành công từ năm 2023. VNEF 2025 (lần thứ 3) có chủ đề: "Sức bật kinh tế Việt Nam: từ nội lực tới chuỗi giá trị toàn cầu".

Bài viết mới nhất

Thương hiệu Mạnh Việt Nam 2025

Thương hiệu Mạnh Việt Nam 2025

Khởi xướng từ năm 2003, chương trình THƯƠNG HIỆU MẠNH VIỆT NAM đã trở thành sự kiện thường niên lớn nhất do Tạp chí Kinh tế Việt Nam – VnEconomy – Vietnam Economic Times tổ chức, dành cho cộng đồng các Doanh nghiệp Việt Nam.

Bài viết mới nhất

VnEconomy Interactive

VnEconomy Interactive

Interactive là một sản phẩm báo chí mới của VnEconomy vừa được ra mắt bạn đọc từ đầu tháng 3/2023 đã gây ấn tượng mạnh với độc giả bởi sự mới lạ, độc đáo. Đây cũng là sản phẩm độc quyền chỉ có trên VnEconomy.

Bài viết mới nhất

Trợ lý thông tin kinh tế Askonomy - Asko Platform

Trợ lý thông tin kinh tế Askonomy - Asko Platform

Trong kỷ nguyên trí tuệ nhân tạo, đặc biệt là generative AI, phát triển mạnh mẽ, Tạp chí Kinh tế Việt Nam/VnEconomy đã tiên phong ứng dụng công nghê để mang đến trải nghiệm thông tin đột phá với chatbot AI Askonomy...

Bài viết mới nhất

Công nghệ lượng tử là tương lai

Công nghệ lượng tử là tương lai

Các ngân hàng trung ương đang nắm nhiều vàng hơn trái phiếu chính phủ Mỹ

Các ngân hàng trung ương đang nắm nhiều vàng hơn trái phiếu chính phủ Mỹ

Vinh danh 10 doanh nhân Việt Nam tiêu biểu
Hành trình Đất nước Đổi mới - Hội nhập - Vươn tầm

Vinh danh 10 doanh nhân Việt Nam tiêu biểu Hành trình Đất nước Đổi mới - Hội nhập - Vươn tầm

Asko AI Platform

Askonomy AI

...

icon

Thuế đối ứng của Mỹ có ảnh hướng thế nào đến chứng khoán?

Chính sách thuế quan mới của Mỹ, đặc biệt với mức thuế đối ứng 20% áp dụng từ ngày 7/8/2025 (giảm từ 46% sau đàm phán), có tác động đáng kể đến kinh tế Việt Nam do sự phụ thuộc lớn vào xuất khẩu sang Mỹ (chiếm ~30% kim ngạch xuất khẩu). Dưới đây là phân tích ngắn gọn về các ảnh hưởng chính:

VnEconomy