Cần minh bạch bài toán chi phí - hiệu quả quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trong năm 2017, số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lớn hơn số thu khoảng 8.847 tỷ đồng. Dự kiến năm 2018, con số chênh lệch sẽ vào khoảng 3.528 tỷ đồng. Số tăng chi sẽ tăng nhanh hơn nữa, khi giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tính đầy đủ chi phí theo lộ trình, kết cấu thêm cả chi phí quản lý, chi phí khấu hao tài sản cố định...

Đây là những con số Bộ Y tế đưa ra khi báo cáo về cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại phiên họp về việc quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, do Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội tổ chức cuối tuần qua.

Phân tích yếu tố đã ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế hiện nay, Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn cho rằng, đó là mức đóng bảo hiểm y tế không thay đổi, trong khi đã có sự điều chỉnh về mức hưởng, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo lộ trình.

Về tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, trong năm qua, Bộ Y tế đã tăng cường chấn chỉnh, kiểm soát; song vẫn còn tồn tại nhiều biểu hiện như: Chỉ định sử dụng thuốc bổ trợ, dịch vụ kỹ thuật , vật tư y tế nhiều hơn mức cần thiết so với yêu cầu chuyên môn, chưa tính đến yếu tố chi phí - hiệu quả; chỉ định sử dụng một số dịch vụ xét nghiệm, thăm dò chức năng chưa cần thiết; chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền trong phục hồi chức năng; cho người bệnh nhập viện điều trị khi tình trạng bệnh có thể điều trị ngoại trú...

Nói về bội chi quỹ bảo hiểm y tế, Phó tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Phạm Lương Sơn cho hay, năm 2017 sau khi tất cả các tỉnh thực hiện đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương, hầu hết các tỉnh đều bội chi quỹ bảo hiểm y tế. Việc chỉ định quá mức cần thiết các dịch vụ y tế; chỉ định bệnh nhẹ vào nội trú và kéo dài thời gian nằm viện xảy ra ở hầu hết các bệnh viện, đặc biệt là tuyến huyện. Còn giá thuốc và vật tư y tế chưa được kiểm soát tốt; tình trạng lựa chọn sử dụng thuốc cùng tiêu chí kỹ thuật, khác hàm lượng có giá cao bất thường; lựa chọn vật tư y tế đắt tiền còn phổ biến.

Trong khi đó, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị chưa ban hành đầy đủ, không rõ ràng, nên thiếu các công cụ kiểm soát, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị, khó cho sự đồng thuận của cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh. Giá dịch vụ y tế chưa phù hợp với thực tế, một mặt do định mức quá cao, không sử dụng hết gây lãng phí.

Chưa kể tình trạng lạm dụng, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám nhiều nơi trong ngày, nhiều ngày trong tháng xảy ra khá phổ biến, nhưng chưa có chế tài để xử lý. "Các cơ sở y tế chưa tuân thủ việc ứng dụng công nghệ thông tin để chia sẻ kết quả xét nghiệm, kiểm soát thông tuyến, tình trạng chỉ định trùng lặp xét nghiệm, thuốc diễn ra ở nhiều tỉnh, thành phố…", ông Sơn nói thêm.

Để khắc phục tình trạng này, các ý kiến tại tọa đàm đều cho rằng, phải trả lời được nhiều câu hỏi: Tại sao tình trạng lạm dụng vẫn tồn tại dai dẳng? Trách nhiệm thuộc về ai? Phải chăng chúng ta vẫn thiếu chế tài rõ ràng đối với trường hợp bác sĩ lạm dụng chỉ định dịch vụ y tế?

Đồng thời, về phía cơ quan thực hiện giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cũng phải có chế tài với người làm sai, vi phạm trong thực hiện thanh toán... Riêng về vấn đề lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế đã được đề cập nhiều lần, đặt ra trong nhiều năm qua, nhưng tại sao vẫn chưa có giải pháp thực sự hiệu quả?

Đánh giá cho thấy, cả hai ngành Y tế và bảo hiểm xã hội đều đặt ra mục tiêu hiện đại hóa công nghệ thông tin và đã được ưu tiên đầu tư thực hiện, nhưng đến nay vẫn "trục trặc". Tại sao có những cơ sở khám chữa bệnh, thậm chí tại các địa phương có điều kiện rất thuận lợi như Hà Nội, Tp.HCM vẫn chậm chạp trong việc đẩy dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lên Cổng giám định của bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong khi đây là việc làm cần thiết để minh bạch chi phí?...

Đặc biệt nhấn mạnh giải pháp nâng cao kiểm soát chất lượng dịch vụ, các chuyên gia cũng chỉ ra rằng, một trong các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế chính là một số dịch vụ y tế đang được cung cấp với tiêu chuẩn quá cao so với khả năng chi trả và nguồn lực hiện có, theo kiểu "nghèo mà tiêu hoang". Dường như, ngành Y tế quá "ưu ái" cho các kỹ thuật cao, với chi phí gấp nhiều lần so với các dịch vụ y tế thông thường được cung cấp cho số đông bệnh nhân, chưa thực sự chú trọng đến bài toán chi phí - hiệu quả trong sử dụng quỹ...

Do đó, theo đề nghị của ông Bùi Sỹ Lợi, Phó chủ nhiệm Uỷ ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội, Bộ Y tế cần phối hợp với Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng báo cáo đầy đủ về quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, trong đó làm rõ được thành tựu của cả quá trình phát triển bảo hiểm y tế ở nước ta, việc thực hiện chính sách pháp luật bảo hiểm y tế, trong đó phải đề ra các giải pháp phát triển đối tượng bền vững. Trên cơ sở đó, phân tích rõ nguyên nhân và đề xuất các giải pháp cụ thể cân đối quỹ bảo hiểm y tế…

Theo Bộ Y tế, việc mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế đã đạt và vượt chỉ tiêu được giao. Đây là kết quả của nhiều giải pháp quan trọng do Chính phủ, các bộ, ngành và UBND các địa phương đã thực hiện như huy động nguồn lực hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế, tăng cường công tác truyền thông, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả... Theo các chuyên gia an sinh xã hội, hiện tỉ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đã đạt trên 86,9%, gần tiến mốc bảo hiểm y tế toàn dân.

Tuy nhiên, trong bối cảnh mệnh giá thẻ bảo hiểm y tế vẫn thấp, trong khi nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng cả về số lượng cũng như chất lượng, quỹ bảo hiểm y tế đang đứng trước thách thức về khả năng mất cân bằng...