Kiên quyết từ chối thanh toán bảo hiểm y tế các chi phí bất hợp lý

Đây là một trong những yêu cầu của Ủy ban nhân dân TP. Hà Nội trong công văn 459/UBND-KGVX về việc tăng cường quản lý, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn năm 2024.

Theo đó, Ủy ban nhân dân TP. Hà Nội yêu cầu Bảo hiểm xã hội thành phố chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu, giúp Ủy ban nhân dân thành phố thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm.

Triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao năm 2024.

Các đơn vị cũng thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chỉnh phủ, và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Bảo hiểm xã hội thành phố chủ động rà soát, phân tích dữ liệu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán, theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; kịp thời thông tin cảnh báo tới các cơ sở khám chữa bệnh các chi phí tăng cao, so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến, cùng hạng, cùng chuyên khoa...

Đồng thời, phối hợp tổ chức các buổi làm việc các cơ sở khám chữa bệnh, để yêu cầu rà soát, điều chỉnh, và có biện pháp quản lý Quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả. 

Thành phố cũng đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế; ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong quản lý chi khám chữa bệnh, thực hiện giám định theo chuyên đề qua phân tích dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đặc biệt là bám sát tình hình chi phí tại từng cơ sở khám chữa bệnh, kiên quyết từ chối thanh toán bảo hiểm y tế các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

Thành phố cũng giao cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp với Sở Y tế tổ chức thanh tra, kiểm tra liên ngành đối với các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm cả các cơ sở thuộc Bộ Y tế và các Bộ/ngành trên địa bàn, trong việc sử dụng dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tập trung kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh có gia tăng chi phí lớn, các cơ sở có dấu hiệu vi phạm; xem xét ngừng hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh có vi phạm pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Bảo hiểm xã hội thành phố cũng cần thường xuyên rà soát điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo đầy đủ điều kiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ.

Định kỳ 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, Bảo hiểm xã hội thành phố thông báo tới Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các Bộ, ngành, và chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thị xã, báo cáo Ủy ban nhân dân các quận, huyện, thị xã về số liệu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán...

Bảo hiểm xã hội thành phố cũng cần có giải pháp vận động người dân tham gia bảo hiểm y tế phù hợp với từng nhóm đối tượng; nâng cao vai trò giám sát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh.