Phát sinh nhiều bất cập trong kiểm tra, giám định bảo hiểm y tế
Nhật Dương
17/09/2024, 09:48
Việc quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên bảo hiểm y tế...
Ảnh minh họa.
Tham gia công tác xây dựng, sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đưa ra nhiều đề xuất nhằm đảm bảo quyền, lợi ích của người tham gia. Trong đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định bảo hiểm y tế.
NHIỀU QUY ĐỊNH KHÔNG CÒN PHÙ HỢP VỚI THỰC TIỄN
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết tại khoản 2 Điều 29 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, quy định nội dung giám định bảo hiểm y tế do cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện, bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua, cho thấy quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, và khó khả thi.
Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế, và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân.
Vì vậy, việc quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên bảo hiểm y tế.
Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do Hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định bảo hiểm y tế được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: Y, dược, kinh tế tài chính…, và hiện còn rất thiếu.
Từ bất cập của quy định này, cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định, dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của cơ sở y tế.
Xuất phát từ vướng mắc trong thực tiễn, để đảm bảo tốt quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và tính hiệu quả, khả thi, phù hợp với quy định hiện hành, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định bảo hiểm y tế tại dự thảo Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi).
Cụ thể, giám định bảo hiểm y tế có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh của cơ sở y tế và người tham gia, với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, các quy định pháp luật khác có liên quan. Từ đó, làm cơ sở xác định chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế.
Đồng thời, kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở khám chữa bệnh về các chi phí bất hợp lý, để cơ sở xem xét, điều chỉnh cho phù hợp.
Bên cạnh đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định bảo hiểm y tế là vấn đề cần thiết có tính cấp bách, nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật hiện hành.
Cùng với đó, phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ, và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện.
ĐẢM BẢO QUYỀN, LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc sửa đổi này sẽ đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh.
Điều trị cho bệnh nhân. Ảnh: Tuấn Dũng.
Thứ nhất, đối với người bệnh, việc sửa đổi khái niệm giám định bảo hiểm y tế không làm giảm quyền lợi của người tham gia, cũng như không ảnh hưởng đến quá trình khám chữa bệnh của họ.
Do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình khám chữa bệnh. Về chuyên môn, người bệnh bảo hiểm y tế vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.
Thứ hai, đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội, nhiệm vụ của người làm công tác giám định bảo hiểm y tế của cơ quan này vẫn thực hiện như hiện nay là kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh, với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế.
Thực tế trong những năm qua, lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng nhanh, số lượng hồ sơ, chi phí đề nghị thanh toán cũng tăng, trong khi đó số lượng viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế không tăng, do thực hiện chủ trương tinh giản biên chế theo quy định của Đảng và Nhà nước.
Thời gian tới, cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế để quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả, góp phần làm cơ sở để thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội, với cơ sở khám chữa bệnh, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí chậm như hiện nay. Đồng thời bảo vệ tốt quyền lợi của người tham gia.
Thứ ba, đối với cơ sở khám chữa bệnh, sau khi khái niệm giám định bảo hiểm y tế được sửa đổi, sẽ khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở và cơ quan Bảo hiểm xã hội; hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
Cùng với đó, góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí với cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm thời gian theo quy định. Đảm bảo đúng quyền, trách nhiệm của người hành nghề khám chữa bệnh, cơ sở y tế.
Thứ tư, đối với cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, không phát sinh thêm việc cho cơ quan khác vì việc thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, kiểm tra chất lượng khám chữa bệnh... được quy định tại Luật Khám chữa bệnh là của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế.
Góp ý vào dự thảo Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi), Bảo hiểm xã hội Việt Nam còn đề xuất nhiều giải pháp đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế cho người tham gia, hiện cơ bản đã được tiếp thu vào dự thảo Luật.
Đơn cử như: Trường hợp mắc một số bệnh nặng, hiểm nghèo được điều trị trái tuyến, không cần giấy chuyển viện (thay vì phải có giấy chuyển viện như hiện nay); thanh toán bảo hiểm y tế đối với các trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi (thay vì chỉ với người dưới 6 tuổi như hiện hành)…
Hiện, dự thảo Luật đang tiếp tục lấy ý kiến của các Bộ, ngành, chuyên gia; dự kiến trình Quốc hội vào tháng 10/2024.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi thay đổi nơi ở, nơi khám chữa bệnh ban đầu
Ngày 23/8, Cục Việc làm, Bộ Nội vụ, đã phối hợp cùng Sở Nội vụ TP. Đà Nẵng tổ chức thành công Hội nghị tập huấn triển khai Nghị định số 219/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định về người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam.
Sự kiện này thu hút sự quan tâm lớn, với sự tham gia của đại diện lãnh đạo Sở Nội vụ của 9 tỉnh thành miền Trung cùng đông đảo đại diện các doanh nghiệp trên địa bàn thành phố Đà Nẵng, cho thấy tầm quan trọng của việc cập nhật và thực thi những quy định pháp lý mới trong bối cảnh hội nhập kinh tế sâu rộng.
Bão số 5 áp sát, các tỉnh Bắc Trung Bộ lệnh cấm biển
Trước diễn biến phức tạp của bão số 5 (Kajiki) với gió giật cấp 13 - 14 và mưa lớn diện rộng, các tỉnh Bắc Trung Bộ đã đồng loạt ban hành lệnh cấm biển, khẩn trương kêu gọi tàu thuyền vào nơi tránh trú an toàn, vận hành xả lũ hồ chứa và triển khai phương châm “4 tại chỗ” nhằm chủ động ứng phó.
Bão số 5 sẽ đổ bộ vào Hà Tĩnh, Quảng Trị, dự báo sức tàn phá không kém bão Yagi
Vào lúc 10h ngày 24/8/2025, vị trí tâm bão số 5 (bão Kajiki) ở vào khoảng 17.4 độ Vĩ Bắc; 110.9 độ Kinh Đông, cách Hà Tĩnh khoảng 560km về phía Đông, sức gió mạnh nhất cấp 12-13 (118-149km/h), giật cấp 16. Dự báo bão số 5 sẽ đổ bộ vào Hà Tĩnh và Quảng Trị vào chiều ngày 25/8 và được đánh giá mức độ nguy hiểm không kém Yagi năm 2024, thậm chí có thể mạnh hơn bão Doksuri năm 2017…
Hà Nội điều chỉnh thời gian cấm đường ngày 24/8, phục vụ A80
Phòng CSGT Hà Nội cho biết vừa có thông báo điều chỉnh thời gian phân luồng giao thông phục vụ tổng hợp luyện lần 2 Lễ kỷ niệm 80 năm Cách mạng tháng Tám thành công và Quốc khánh 2/9...
Bão số 5 liên tục mạnh lên, các tỉnh Bắc Trung Bộ sẵn sàng sơ tán người dân, điều tiết nước hồ chứa
Theo Trung tâm Khí tượng thủy văn quốc gia, hồi 10 giờ ngày 23/8, vị trí tâm bão số 5 ở vào khoảng 17,4 độ Vĩ Bắc; 115,8 độ Kinh Đông, cách đặc khu Hoàng Sa khoảng 380 km về phía Đông Đông Bắc. Sức gió mạnh nhất vùng gần tâm bão cấp 8-9 (62-88 km/giờ), giật cấp 11; di chuyển theo hướng Tây Tây Bắc với tốc độ khoảng 25 km/giờ.
Sáu giải pháp phát triển nhanh và bền vững ngành năng lượng
Việt Nam đang đứng trước cơ hội lớn để phát triển năng lượng xanh, sạch nhằm đảm bảo an ninh năng lượng và phát triển bền vững. Ông Nguyễn Ngọc Trung chia sẻ với Tạp chí Kinh tế Việt Nam/VnEconomy về sáu giải pháp để phát triển nhanh và bền vững ngành năng lượng nói chung và các nguồn năng lượng tái tạo, năng lượng mới nói riêng…
Nhân lực là “chìa khóa” phát triển điện hạt nhân thành công và hiệu quả
Trao đổi với Tạp chí Kinh tế Việt Nam/VnEconomy, TS. Trần Chí Thành, Viện trưởng Viện Năng lượng nguyên tử Việt Nam, nhấn mạnh vấn đề quan trọng nhất khi phát triển điện hạt nhân ở Việt Nam là nguồn nhân lực, xây dựng năng lực, đào tạo nhân lực giỏi để tham gia vào triển khai, vận hành dự án...
Phát triển năng lượng tái tạo, xanh, sạch: Nền tảng cho tăng trưởng kinh tế trong dài hạn
Quốc hội đã chốt chỉ tiêu tăng trưởng kinh tế 8% cho năm 2025 và tăng trưởng hai chữ số cho giai đoạn 2026 – 2030. Để đạt được mục tiêu này, một trong những nguồn lực có tính nền tảng và huyết mạch chính là điện năng và các nguồn năng lượng xanh, sạch…
Nhà đầu tư điện gió ngoài khơi tại Việt Nam vẫn đang ‘mò mẫm trong bóng tối’
Trả lời VnEconomy bên lề Diễn đàn năng lượng xanh Việt Nam 2025, đại diện doanh nghiệp đầu tư năng lượng tái tạo nhận định rằng Chính phủ cần nhanh chóng ban hành các thủ tục và quy trình pháp lý nếu muốn nhà đầu tư nước ngoài rót vốn vào các dự án điện gió ngoài khơi của Việt Nam...
Tìm lộ trình hợp lý nhất cho năng lượng xanh tại Việt Nam
Chiều 31/3, tại Hà Nội, Hội Khoa học Kinh tế Việt Nam, Hiệp hội Năng lượng sạch Việt Nam chủ trì, phối hợp với Tạp chí Kinh tế Việt Nam tổ chức Diễn đàn Năng lượng Việt Nam 2025 với chủ đề: “Năng lượng xanh, sạch kiến tạo kỷ nguyên kinh tế mới - Giải pháp thúc đẩy phát triển nhanh các nguồn năng lượng mới”...
Thuế đối ứng của Mỹ có ảnh hướng thế nào đến chứng khoán?
Chính sách thuế quan mới của Mỹ, đặc biệt với mức thuế đối ứng 20% áp dụng từ ngày 7/8/2025 (giảm từ 46% sau đàm phán),
có tác động đáng kể đến kinh tế Việt Nam do sự phụ thuộc lớn vào xuất khẩu sang Mỹ (chiếm ~30% kim ngạch xuất khẩu).
Dưới đây là phân tích ngắn gọn về các ảnh hưởng chính: