Phát sinh nhiều bất cập trong kiểm tra, giám định bảo hiểm y tế

Tham gia công tác xây dựng, sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đưa ra nhiều đề xuất nhằm đảm bảo quyền, lợi ích của người tham gia. Trong đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định bảo hiểm y tế.

NHIỀU QUY ĐỊNH KHÔNG CÒN PHÙ HỢP VỚI THỰC TIỄN

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết tại khoản 2 Điều 29 của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, quy định nội dung giám định bảo hiểm y tế do cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện, bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua, cho thấy quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, và khó khả thi.

Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế, và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân.

Vì vậy, việc quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên bảo hiểm y tế.

Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do Hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định bảo hiểm y tế được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: Y, dược, kinh tế tài chính…, và hiện còn rất thiếu.

Từ bất cập của quy định này, cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định, dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của cơ sở y tế.

Xuất phát từ vướng mắc trong thực tiễn, để đảm bảo tốt quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và tính hiệu quả, khả thi, phù hợp với quy định hiện hành, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định bảo hiểm y tế tại dự thảo Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi).

Cụ thể, giám định bảo hiểm y tế có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh của cơ sở y tế và người tham gia, với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, các quy định pháp luật khác có liên quan. Từ đó, làm cơ sở xác định chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế.

Đồng thời, kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở khám chữa bệnh về các chi phí bất hợp lý, để cơ sở xem xét, điều chỉnh cho phù hợp.

Bên cạnh đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định bảo hiểm y tế là vấn đề cần thiết có tính cấp bách, nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật hiện hành.

Cùng với đó, phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ, và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện.

ĐẢM BẢO QUYỀN, LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc sửa đổi này sẽ đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh.

Thứ nhất, đối với người bệnh, việc sửa đổi khái niệm giám định bảo hiểm y tế không làm giảm quyền lợi của người tham gia, cũng như không ảnh hưởng đến quá trình khám chữa bệnh của họ.

Do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình khám chữa bệnh. Về chuyên môn, người bệnh bảo hiểm y tế vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.

Thứ hai, đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội, nhiệm vụ của người làm công tác giám định bảo hiểm y tế của cơ quan này vẫn thực hiện như hiện nay là kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh, với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế.

Thực tế trong những năm qua, lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng nhanh, số lượng hồ sơ, chi phí đề nghị thanh toán cũng tăng, trong khi đó số lượng viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế không tăng, do thực hiện chủ trương tinh giản biên chế theo quy định của Đảng và Nhà nước.

Thời gian tới, cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế để quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả, góp phần làm cơ sở để thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội, với cơ sở khám chữa bệnh, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí chậm như hiện nay. Đồng thời bảo vệ tốt quyền lợi của người tham gia.

Thứ ba, đối với cơ sở khám chữa bệnh, sau khi khái niệm giám định bảo hiểm y tế được sửa đổi, sẽ khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở và cơ quan Bảo hiểm xã hội; hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

Cùng với đó, góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí với cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm thời gian theo quy định. Đảm bảo đúng quyền, trách nhiệm của người hành nghề khám chữa bệnh, cơ sở y tế.

Thứ tư, đối với cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, không phát sinh thêm việc cho cơ quan khác vì việc thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, kiểm tra chất lượng khám chữa bệnh... được quy định tại Luật Khám chữa bệnh là của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế.