Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thời gian qua tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế vẫn đang có diễn biến phức tạp với chiều hướng gia tăng. Các hành vi vi phạm do ý thức chủ quan ngày càng tinh vi, đa dạng.

Trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, đã xảy ra tình trạng mua bán sổ bảo hiểm xã hội qua mạng xã hội bằng hình thức nhận ủy quyền; mua bán, cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Thậm chí, tuyển lao động là phụ nữ mang thai, thực hiện đăng ký đóng bảo hiểm xã hội nhưng thực tế không làm việc tại đơn vị để trục lợi bảo hiểm xã hội thông qua việc giải quyết chế độ thai sản khi sinh con.

Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, có nhiều trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không đúng quy định, thông đồng với nhân viên y tế làm giả hồ sơ để trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế; lập hồ sơ bệnh án nhưng không có người bệnh. Hoặc kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật…

Tuy nhiên, do chưa được giao chức năng thanh tra chuyên ngành, việc thanh toán, hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế nên khi cơ quan bảo hiểm xã hội phát hiện các hành vi sai phạm hoặc có dấu hiệu trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế chỉ có thể từ chối thanh toán hoặc yêu cầu hoàn trả về Quỹ.

Đồng thời, kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý; không có chế tài xử lý, thu hồi số đã chi sai, vì vậy không đủ sức răn đe, không ngăn chặn kịp thời các hành vi vi phạm.

Về lĩnh vực này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng, nếu chức năng thanh tra chuyên ngành về thanh toán, hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế được giao cho cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ giúp tăng hiệu quả việc thanh tra chuyên ngành về đóng và tăng cường năng lực quản lý, kiểm soát chi đầu ra các Quỹ. Từ đó, góp phần ngăn chặn, hạn chế tối thiểu các hành vi lạm dụng, trục lợi, hướng tới đảm bảo cân đối Quỹ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế.

Dưới góc độ quản lý nhà nước, bên cạnh việc thực hiện thanh tra chuyên ngành về đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, trường hợp Bảo hiểm xã hội Việt Nam được giao thêm chức năng thanh tra việc thanh toán, hưởng chế độ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội sẽ góp phần kiểm soát hiệu quả việc thu - chi, đảm bảo đúng, đủ, kịp thời quyền lợi của người tham gia và thụ hưởng chính sách an sinh.

Trước đó, từ ngày 1/1/2016, cơ quan bảo hiểm xã hội được giao chức năng thanh tra chuyên ngành đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp theo Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

Trước năm 2016, số nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ tương đối cao so với tổng số phải thu theo kế hoạch được Chính phủ giao. Cụ thể chiếm 4,86% (năm 2014); 3,74% (năm 2015) thì từ năm 2016, số nợ đã giảm dần, tương ứng với 2,7% (năm 2016), 2,2% (năm 2017), 1,7% (năm 2018) và 1,6% (năm 2019).

Riêng năm 2020, tỷ lệ nợ chiếm 3,35% tổng số phải thu, nguyên nhân chủ yếu là do đại dịch Covid-19 đã tác động tiêu cực đến hoạt động sản xuất kinh doanh khiến nhiều doanh nghiệp gặp khó khăn, dẫn đến nợ bảo hiểm xã hội gia tăng.

Trong giai đoạn từ năm 2016-2020, qua công tác thanh tra, kiểm tra, cơ quan bảo hiểm xã hội đã phát hiện, yêu cầu cơ quan, tổ chức, đơn vị truy đóng 664,1 tỷ đồng tiền đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp với 240.245 người được tham gia và thụ hưởng quyền lợi an sinh xã hội. Qua đó thu hồi về Quỹ Bảo hiểm xã hội số tiền 50,4 tỷ đồng tiền hưởng chế độ bảo hiểm xã hội không đúng quy định.

Đồng thời, thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế số tiền 828,4 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định; chưa chấp nhận thanh toán về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số tiền là 169,9 tỷ đồng.