Từ chối thanh toán bảo hiểm y tế các chi phí không đúng quy định

Để tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa ban hành công văn gửi Bảo hiểm xã hội các khu vực, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đề nghị phối hợp thực hiện.

Việc tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế, quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật, nhằm đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị các đơn vị nêu trên chủ động phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh và pháp luật về bảo hiểm y tế. Xác định rõ trách nhiệm pháp lý của cơ sở khám chữa bệnh về thông tin trong hồ sơ bệnh án, số liệu, dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của bảng kê chi phí khám chữa bệnh, và số liệu đề nghị thanh, quyết toán hằng quý.

Thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định bảo hiểm y tế và các văn bản chỉ đạo; chịu trách nhiệm về kết quả đối với các nội dung giám định; tăng cường xây dựng và tổ chức giám định các chuyên đề trên địa bàn, đảm bảo chất lượng, hiệu quả; thực hiện tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Đồng thời, đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh làm cơ sở giám định; thực hiện nghiêm Chỉ thị số 10 về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Đặc biệt, tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí đề nghị thanh toán không đúng quy định của pháp luật, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế.

Cùng với đó, chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, các đơn vị cần thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở có tình trạng gia tăng chi khám chữa bệnh bất thường, không hợp lý.

Hằng tháng, Bảo hiểm xã hội thông báo để cơ sở khám chữa bệnh tự kiểm tra, điều chỉnh; theo dõi kết quả điều chỉnh, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, để tổ chức kiểm tra tại các cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu tăng chi bất thường, hoặc không thực hiện điều chỉnh.

Bên cạnh đó, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền, đúng quy định pháp luật.