Áp dụng mức lương cơ sở mới trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP ngày 30/6/2024 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong giai đoạn chuyển tiếp từ ngày 1/7/2024 đến ngày 31/12/2024.

Trong đó, về mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1/7/2024 hoặc trường hợp người bệnh vào viện, hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7, nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 như sau:

Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương thấp hơn 351.000 đồng.

Về mức thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, hoặc trường hợp người bệnh vào viện, hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7, nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7/2024 như sau:

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, số tiền tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở, tương đương tối đa không quá 351.000 đồng.

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, số tiền tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở, tương đương tối đa không quá 1,17 triệu đồng.

Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), số tiền tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở, tương đương tối đa không quá 2,34 triệu đồng.

Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), số tiền tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở, tương đương tối đa không quá 5,85 triệu đồng.

Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, theo quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Cụ thể, trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 1/7, tương đương không vượt quá 105,3 triệu đồng.

Trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7, nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được xác định theo thời điểm kết thúc dịch vụ kỹ thuật, và tính chi phí theo 2 thời điểm như sau:

Trước ngày 1/7: Áp dụng mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 24/2023/NĐ-CP của Chính phủ quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang, tương đương không vượt quá 81 triệu đồng (mức lương cơ sở theo Nghị định này là 1,8 triệu đồng).

Từ ngày 1/7: Áp dụng mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP ngày 30/6/2024 của Chính phủ, tương đương không vượt quá 105,3 triệu đồng (mức lương cơ sở 2,34 triệu đồng).

Từ ngày 1/7 và trường hợp người bệnh vào viện, hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7, nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7, thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, để xác định quyền lợi không cùng chỉ trả theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP lớn hơn số tiền được xác định như sau:

Đối với các trường hợp có số tiền cùng chi trả từ ngày 1/1/2024 đến trước ngày 1/7/2024 đã đủ hoặc vượt quá 6 tháng lương cơ sở, thì được hưởng quyền lợi theo quy định tại điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và không áp dụng công thức này.

Theo đó, người bệnh được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.