Trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn quốc tăng cao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị tăng cường công tác giám định, góp phần phát hiện, từ chối thanh toán những khoản chi bất hợp lý, đồng thời bảo vệ đầy đủ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế...

Ngày 13/11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết trong 10 tháng năm 2026, cùng với nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí đề nghị thanh toán từ các cơ sở y tế cũng gia tăng, đặt ra yêu cầu cao hơn đối với công tác giám định và quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế.

Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử, tính đến hết tháng 10/2026, cả nước ghi nhận 168,1 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 6,1 triệu lượt, tương đương 3,7% so với cùng kỳ năm 2025.

Tổng chi phí các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán là 150.600 tỷ đồng. Tỷ lệ sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn quốc đạt 96,6%.

Đáng chú ý, 5 địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán cao nhất gồm: Cà Mau, Quảng Ninh, Thanh Hóa, Sơn La và Đắk Lắk. Toàn quốc có 14 tỉnh, thành phố có tỷ lệ sử dụng dự toán cao hơn mức bình quân chung và 20 địa phương thấp hơn mức này.

Qua phân tích dữ liệu, cơ quan Bảo hiểm xã hội nhận thấy chi phí tại một số nhóm dịch vụ khám chữa bệnh có biến động đáng chú ý, tập trung ở các khoản chi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và giường bệnh.

Đặc biệt, một số cơ sở khám chữa bệnh có chi phí bảo hiểm y tế tăng liên tục qua các kỳ, thuộc cả nhóm bệnh viện chuyên sâu kỹ thuật cao và bệnh viện chuyên sâu.

Về kiểm soát chi phí thuốc, theo báo cáo, có 710 mặt hàng thuốc được điều chỉnh giảm giá, với tổng số tiền giảm khoảng 302 tỷ đồng. Việc rà soát, cập nhật giá thuốc góp phần giảm chi phí khám chữa bệnh, nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, qua phân tích nhóm thuốc giá cao được sử dụng phổ biến cho thấy, việc lựa chọn các thuốc có giá hợp lý hơn, bảo đảm tương đương về hoạt chất, nhóm tác dụng,… có thể góp phần tiết kiệm đáng kể chi phí.

Cùng với đó, thực hiện cấp thuốc dài ngày đối với người mắc bệnh mạn tính theo quy định cũng góp phần giảm số lần đi lại, chi phí khám chữa bệnh và tạo thuận lợi cho người bệnh.

Bên cạnh những kết quả đạt được, việc phân tích nguyên nhân gia tăng chi phí tại một số cơ sở khám chữa bệnh chưa thực sự đi vào chiều sâu; còn bất cập trong thanh toán chi phí chẩn đoán hình ảnh không in phim. Chi phí xét nghiệm, ngày giường và hoạt động khám chữa bệnh cần tiếp tục được rà soát, kiểm soát chặt chẽ, bảo đảm đúng quy định và phù hợp với yêu cầu chuyên môn.

Từ thực tế trên, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố cần thực hiện nghiêm công tác giám định tập trung theo quy định, bảo đảm việc kiểm soát được triển khai thống nhất, có căn cứ và đúng quy trình. Đồng thời, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định; thực hiện việc bổ sung dự toán, thanh quyết toán đúng thời gian, quy định.

Bảo hiểm xã hội địa phương cần chủ động nhận diện những nhóm chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có nguy cơ gia tăng bất thường; xác định cụ thể nội dung chi phí và cơ sở khám chữa bệnh cần tập trung kiểm soát. Việc lựa chọn trọng tâm giám định phải dựa trên kết quả phân tích dữ liệu, đánh giá đúng nguy cơ, tránh triển khai dàn trải, hình thức.

Các đơn vị được yêu cầu kịp thời nhận diện những cơ sở có nguy cơ cao để tập trung giám định, kiểm tra. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí tăng cao hoặc xuất hiện nhiều chỉ số bất thường, Bảo hiểm xã hội địa phương cần chủ động làm việc trực tiếp để phân tích nguyên nhân, xác định các yếu tố tác động đến mức chi; yêu cầu giải trình và khắc phục những nội dung chưa phù hợp.

Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, mục tiêu của công tác giám định không chỉ là phát hiện, từ chối thanh toán những khoản chi chưa đúng quy định, mà còn chủ động nhận diện nguy cơ, chấn chỉnh kịp thời ngay từ cơ sở. Qua đó, bảo đảm Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý, sử dụng đúng quy định, hiệu quả, bền vững, đồng thời bảo vệ đầy đủ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.