Cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sự thay đổi nhằm gỡ vướng cho các cơ sở y tế, và bảo đảm quyền lợi của người tham gia...

Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

RÀ SOÁT ĐỂ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH CHƯA ĐƯỢC QUYẾT TOÁN

Tại hội nghị triển khai Nghị định 75, đại diện các Bộ, ngành đều đánh giá, Nghị định có nhiều điểm mới, được cho là có các quy định mang tính đột phá, gỡ được các "nút thắt" vướng mắc trong cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để tạo thuận lợi cho công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia.

Một trong số những nội dung đáng chú ý đó là thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thống kê sơ bộ của Bảo hiểm xã hội 63 tỉnh, thành phố, trong 3 năm 2019 - 2021, tổng số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa quyết toán cho các cơ sở khám, chữa bệnh là hơn 7.000 tỷ đồng do vượt định mức chi dự toán.

Về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cho biết Nghị định 75 đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh này theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019.

Do đó, các chi phí vượt tổng mức thanh toán xác định theo Nghị định 146 từ năm 2019 - 2020 và năm 2022 sẽ được rà soát để thanh toán lại. Riêng năm 2021, thực hiện Nghị quyết 144, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện thanh toán đối với chi phí vượt tổng mức.

Theo ông Phúc, với 3 năm còn lại nêu trên, hiện cơ quan Bảo hiểm xã hội đang yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương rà soát, tổng hợp, đánh giá, giám định để tiến hành thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh. “Chúng tôi đang đôn đốc thực hiện, đảm bảo năm 2023 sẽ thực hiện thanh toán theo quy định của Nghị định 75”, ông Phúc cho biết.

CẢNH BÁO KỊP THỜI CHO CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH CÓ CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ TĂNG CAO

Cũng theo Trưởng Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam Lê Văn Phúc, với Nghị định 75, các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng, và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.

Các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở khám chữa bệnh nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động, và bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế an toàn, đúng quy định.

Ngoài ra, theo ông Phúc, trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (trong phạm vi 90% số dự toán thu bảo hiểm y tế toàn quốc).

Sau đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới cơ sở khám chữa bệnh. Từ đó, các cơ sở khám chữa bệnh lập kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm theo số được thông báo.

Việc giao số dự kiến chi này không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh quyết toán của cơ sở khám chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Cũng theo Nghị định 75, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh về dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan.

Đồng thời, chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh về các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện nay tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế năm sau luôn cao hơn năm trước, tăng từ 91,01% dân số (năm 2021) lên 92,04% (năm 2022) và 92,4% (9 tháng năm 2023).

Số người hưởng chế độ, chính sách cũng ngày càng tăng. Tính hết tháng 9/2023, cả nước đã có hơn 127 triệu lượt người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 19,8% so với cùng kỳ năm 2022. Số tiền quỹ bảo hiểm y tế thanh toán là hơn 88,3 nghìn tỷ đồng, tăng 15,9% so với cùng kỳ năm 2022.

Dự kiến đến hết năm 2023, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ước đạt trên 93% dân số, vượt kế hoạch mà Chính phủ đặt ra.