Bộ Y tế hướng dẫn loạt vướng mắc trong thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

Bộ Y tế vừa có hướng dẫn về các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trước đó, Bộ Y tế cho biết nhận được công văn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị làm rõ vấn đề này, đảm bảo thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thống nhất trên phạm vi cả nước.

Về vướng mắc khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm, hoặc thực hiện không đầy đủ để đánh giá chất lượng.

Bộ Y tế cho biết theo quy định tại khoản 6, Điều 2 Thông tư số 01/2013/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng xét nghiệm có nội dung như sau:

Chương trình ngoại kiểm là kiểm soát chất lượng, đối chiếu và so sánh kết quả xét nghiệm của một phòng xét nghiệm, với kết quả xét nghiệm của nhiều phòng xét nghiệm khác trên cùng một mẫu, so sánh với kết quả của các phòng xét nghiệm tham chiếu trong nước hoặc quốc tế, nhằm không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm, và góp phần cung cấp bằng chứng công nhận phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn quốc tế.

Vì vậy, nội kiểm là bắt buộc thực hiện bảo đảm tính chính xác của xét nghiệm. Ngoại kiểm là hoạt động để không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm. Ngoại kiểm chỉ là một khâu trong đánh giá chất lượng của hệ thông chất lượng phòng xét nghiệm, và không phản ánh cả quá trình xét nghiệm.

Tuy nhiên, Bộ Y tế khẳng định không phải tất cả các xét nghiệm đều có ngoại kiểm. Dịch vụ ngoại kiểm thực hiện theo lộ trình từng bước, phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ ngoại kiểm của các đơn vị trong và ngoài nước.

Hơn nữa, việc bảo đảm, kiểm soát chất lượng xét nghiệm bao gồm thực hiện tổng thể nhiều yếu tố như: Đào tạo, nhân sự, chất lượng trang thiết bị, phương pháp, hoá chất thuốc thử, thực hiện các thành tố quản lý chất lượng trong cả 3 giai đoạn xét nghiệm trước, trong và sau xét nghiệm.

Một số loại xét nghiệm có kết cấu chi phí chung về kiểm chuẩn xét nghiệm không tách riêng nội kiểm và ngoại kiểm, nên các xét nghiệm chưa thực hiện ngoại kiểm đề nghị thanh toán theo quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

Nội dung này Bộ Y tế cho biết sẽ tiếp tục chỉ đạo triển khai thực hiện Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025, được phê duyệt tại Quyết định số 316/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ theo lộ trình, và bao phủ việc cung ứng các dịch vụ ngoại kiểm cho các xét nghiệm.

Đồng thời, Bộ Y tế đang xây dựng, cập nhật định mức kinh tế kỹ thuật. Dự kiến, sẽ xây dựng định mức riêng cho chi phí ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm cụ thể đối với kỹ thuật xét nghiệm.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng nhận được phản ánh, về việc cơ sở khám chữa bệnh có hình thức tổ chức là bệnh viện đa khoa, nhưng các khoa lâm sàng vừa có chức năng khám, chữa bệnh ngoại trú, vừa điều trị nội trú.

Mặt khác, các khoa lâm sàng vừa có chức năng khám chữa bệnh ngoại trú, vừa thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng và thực hiện công tác dược, vật tư y tế. Hay bệnh viện không có Khoa khám bệnh riêng mà khám bệnh ngoại trú tại các khoa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng không điều trị nội trú mà chỉ có các bàn khám chuyên khoa.

Về nội dung này, Bộ Y tế cho biết ngày 19/9/1997, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký ban hành Quy chế bệnh viện, trong đó phần 1 - Quy chế tổ chức bệnh viện đã quy định: “Bộ máy tổ chức các phòng, các khoa trong bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh đa khoa và chuyên khoa hạng I, II, III do giám đốc bệnh viện tham khảo mô hình tổ chức trong tài liệu này, để đề nghị cấp có thẩm quyền quyết định - Bệnh viện chuyên khoa tham khảo phần tổ chức của bệnh viện đa khoa”.

Do đó, để bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, mà không lạm dụng, trục lợi, Bộ Y tế đề nghị Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện và chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các địa phương thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám chữa bệnh.