7 trường hợp được bảo hiểm thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông tin, theo Điều 54 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, đã quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi hưởng, và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế trong một số trường hợp.

Các trường hợp này bao gồm: (1) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.

(2) Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ bảo hiểm y tế, nhưng chưa được cấp lại, hoặc thông tin thẻ của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan Bảo hiểm xã hội đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

(3) Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng, nhưng chưa được cấp thẻ. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng, nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.

(4) Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

(5) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn, nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế mới, cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia.

(6) Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định. Việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế thực hiện theo quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP Chính phủ.

(7) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa, mà không do lỗi của người tham gia bảo hiểm y tế, người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

Bên cạnh đó, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP còn quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau: Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

Các giấy tờ là bản chụp gồm: Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định.

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn, nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế mới, cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn.

Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh); đơn thuốc (nếu có); hóa đơn và bảng kê chi phí.

Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định trên, còn bao gồm các hồ sơ như: Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế; phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.