Bộ Y tế hướng dẫn việc thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện tư nhân

Theo phản ánh của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trước ngày 1/7/2025, việc thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân thực hiện theo quy định tại khoản 11 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐCP, được sửa đổi, bổ sung tại khoản 6 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP (hết hiệu lực từ ngày 1/7/2025).

Trong khi đó, tại Nghị định số 188 quy định, đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ giá dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám chữa bệnh quy định, hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn, có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2025.

Nghị định số 188 có hiệu lực thi hành từ ngày 15/8/2025. Vì vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tư nhân trong khoảng thời gian từ ngày 1/7 đến ngày 14/8/2025.

Trả lời vấn đề này, Bộ Y tế dẫn thông tin tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số 188 quy định, với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh căn cứ giá dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám chữa bệnh quy định, hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn.

Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân với giá dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh tự chi trả.

Nghị định số 188 cũng nêu rõ trường hợp cơ sở khám chữa bệnh tư nhân áp dụng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định này thì thực hiện như sau:

Cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo giá thực tế, nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám chữa bệnh đó của cơ sở cùng cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, hoặc của cơ sở cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường hợp không có giá của cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.

Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo giá thực tế, nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám chữa bệnh đó của cơ sở cùng cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó, thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ kỹ thuật đó của cơ sở cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.

Cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo giá thực tế, nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám chữa bệnh đó của cơ sở cùng cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám chữa bệnh đó, thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ khám chữa bệnh đó của cơ sở cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.

Trường hợp chưa có giá của dịch vụ khám chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền quy định, hoặc phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân được thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước thuộc một trong các tỉnh giáp ranh.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước thuộc các tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ khám chữa bệnh đó, thì thanh toán theo giá dịch vụ khám chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc.