Đề xuất mới về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh

Chính sách này cũng được đề xuất áp dụng cho trường hợp người đi khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an chỉ điều trị ngoại trú được xếp vào cấp ban đầu.

CHÍNH SÁCH THÔNG TUYẾN PHÁT SINH MỘT SỐ BẤT CẬP

Tại báo cáo tổng kết thực hiện Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 - 2023, Bộ Y tế chỉ ra những bất cập trong chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế, từ đó đề xuất, sửa đổi bổ sung quy định để phù hợp hơn.

Bộ Y tế cho biết Luật Bảo hiểm y tế quy định từ năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở tuyến xã, tuyến huyện trong tỉnh và bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc, được hưởng quyền lợi như khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến (thông tuyến huyện).

Đến năm 2021, khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở tuyến tỉnh trên toàn quốc, được hưởng quyền lợi điều trị nội trú như đúng tuyến (thông tuyến tỉnh).

Chính sách thông tuyến đã tạo điều kiện thuận lợi cho những người tham gia bảo hiểm y tế tiếp cận dịch vụ y tế. Tuy nhiên, cũng phát sinh một số bất cập, nhất là việc người có thẻ bảo hiểm y tế đi lên tuyến trên khám chữa bệnh, bỏ qua tuyến dưới, gây lãng phí nguồn lực và Quỹ Bảo hiểm y tế, đặc biệt là quá tải các bệnh viện tuyến kỹ thuật cao.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế cho rằng luật quy định việc đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo địa giới hành chính là phù hợp, nhưng lại chưa tạo điều kiện để người dân có thể đến khám bệnh, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến tương đương, hoặc thấp hơn trong nội tỉnh đối với một số bệnh, trường hợp đặc thù.

Đơn cử như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên, trong khi cơ sở tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến.

Một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý, và cấp thuốc tương đương của tuyến trên. Từ đó, làm hạn chế đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phát sinh thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Luật cũng quy định thông tuyến huyện toàn quốc đối với bệnh viện, mà không đề cập đến các loại hình khám, chữa bệnh tương đương bệnh viện huyện, như trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh xá quân đội, công an…

ĐIỀU CHỈNH TĂNG TỶ LỆ THANH TOÁN TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ CƠ SỞ

Do vậy, trong báo cáo đánh giá tác động chính sách mới khi xây dựng Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi), Bộ Y tế đề xuất điều chỉnh phù hợp việc đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu, y tế cơ sở, và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản.

Cụ thể, quy định về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, và người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng cấp chuyên môn kỹ thuật.

Qua đó, giúp người bệnh được hưởng tối đa quyền lợi trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đồng bộ với nhau, và đồng bộ với quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023.

Theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023, 4 tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được chuyển đổi thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật. Các quy định về hạng bệnh viện sẽ không áp dụng làm căn cứ tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trên cơ sở đó, Bộ Y tế đề xuất về cấp chuyện môn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện theo pháp luật về khám bệnh chữa bệnh, gồm 3 cấp là ban đầu, cơ bản, và chuyên sâu.

Về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đồng bộ với cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, bao gồm:

(i) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu; cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh cơ bản là phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh, trung tâm y tế huyện có giường bệnh, bệnh viện huyện, và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân tương đương bệnh viện huyện theo quy định của Bộ Y tế.

(ii) Một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh cơ bản là bệnh viện tỉnh, và một số cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh chuyên sâu, được giao nhiệm vụ tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu cho một số đối tượng đặc thù theo quy định của Bộ Y tế.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế, cơ bản kế thừa giữ nguyên tỷ lệ thanh toán như quy định hiện hành. Song có điều chỉnh tăng tỷ lệ thanh toán tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y tế cơ sở.

Việc này nhằm khuyến khích, thu hút người dân khám bệnh, chữa bệnh tại y tế cơ sở, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phù hợp với khả năng chi trả của quỹ theo quy định của Bộ Y tế.

Cụ thể, đối với trung tâm y tế huyện không có giường bệnh nội trú: Điều chỉnh tăng tỷ lệ thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 0% lên 100% đối với người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ngoại tỉnh.

Chính sách này cũng dự kiến áp dụng với người đi khám tại phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an chỉ điều trị ngoại trú được xếp vào cấp ban đầu.

Trước đây, chỉ ở bệnh viện huyện toàn quốc, và đăng ký ban đầu nội tỉnh mới được hưởng 100%. Lý do luật hiện hành chỉ áp dụng thông tuyến toàn quốc cho bệnh viện huyện, mà chưa áp dụng đối với các cơ sở nêu trên.

Quy định mới dự kiến giúp đơn giản hóa thủ tục hành chính, và bảo đảm bình đẳng giữa các loại hình cơ sở tương đương, giúp người dân đi khám bệnh, chữa bệnh tại y tế cơ sở thuận tiện hơn.