Gỡ bỏ nhiều vướng mắc trong thanh toán bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh

Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Bộ Y tế đã thông tin rõ hơn về những điểm mới của Nghị đinh này.

BỔ SUNG NHIỀU NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ  

Theo Bộ Y tế, Nghị định đã có các quy định mang tính đột phá, gỡ được các “nút thắt” vướng mắc trong cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, để tạo thuận lợi cho công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.  

Đồng thời, bổ sung và hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, sửa đổi mức hưởng bảo hiểm y tế và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế.

Cụ thể, về bổ sung đối tượng và hỗ trợ mức đóng tham gia bảo hiểm y tế, Nghị định đã bổ sung đối tượng là người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế vào nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế.

Bổ sung đối tượng người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020, mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% mức đóng trong thời gian 36 tháng, kể từ ngày 1/11/2023.

Đây là các đối tượng người dân tộc thiểu số mới thoát nghèo theo Quyết định số 861/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, nhưng trong thực tế vẫn còn đang rất khó khăn, được Đại biểu Quốc hội, Ủy ban nhân dân một số tỉnh và cử tri phản ánh kiến nghị.

“Việc quy định ngân sách nhà nước tiếp tục hỗ trợ thêm một thời gian sau khi thoát nghèo, để người dân có thể tích lũy và đủ điều kiện kinh tế tham gia bảo hiểm y tế thể hiện chính sách bảo đảm an sinh xã hội, thoát nghèo bền vững của Chính phủ”, Bộ Y tế nêu rõ.

Về bổ sung, nâng mức hưởng bảo hiểm y tế, Nghị định đã nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng là người có công với cách mạng quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như, thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; dân công hỏa tuyến.

Bổ sung mức hưởng cho nhóm đối tượng là người dân tộc thiểu số thoát nghèo theo Quyết định 861/QĐ-TTg, và nhóm đối tượng đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

THAY ĐỔI CƠ CHẾ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

Cũng tại Nghị định 75 lần này đã thay đổi cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Theo đó, Nghị định bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019.

Đồng thời, quy định việc giao dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố; thực hiện thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới cơ sở khám chữa bệnh để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm, nhưng không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Bộ Y tế đánh giá, đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Những năm qua, do bất cập trong quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, dẫn đến tình trạng các chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi điều kiện, tỷ lệ thanh toán, phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp, và không thu tiền của người bệnh.

Mặc dù đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định là các chi phí hợp pháp nhưng do quy định của tổng mức thanh toán, các chi phí này lại bị xem xét lại, không được thanh toán vì lý do vượt tổng mức, làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh.

Theo quy định mới, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.

Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.

Theo Bộ Y tế, các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội, tạo điều kiện cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, Nghị định bổ sung các quy định nhằm tăng cường trách nhiệm trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của Bộ Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Những quy định này nhằm đẩy mạnh triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả Quỹ bảo hiểm y tế, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Nghị định cũng bổ sung, làm rõ phương thức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng, sửa đổi thủ tục khám bệnh, chữa bệnh cho phù hợp với quy định của Chính phủ về sử dụng giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2 và xác thực điện tử và sửa đổi một số nội dung mang tính chất kỹ thuật khác.