Những bệnh nhẹ như: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch... nhưng vẫn được cơ sở khám chữa bệnh chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú. Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân khiến cho chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng một cách bất hợp lý.

Thông tin này đã được Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) đưa ra tại hội nghị giao ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2018. Theo ông Nguyễn Tất Thao, Phó trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, qua kiểm tra cho thấy, trong đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân điều trị nội trú, xuất hiện tình trạng cơ sở y tế lập hồ sơ bệnh án cấp cứu khi tình trạng bệnh lý của người bệnh chưa phải là cấp cứu. Đặc biệt, có cơ sở y tế còn chỉ định kéo dài ngày điều trị không hợp lý cho các trường hợp đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất, điều trị phục hồi chức năng...

Nhiều dịch vụ kỹ thuật đã bị thổi giá hay chỉ định rộng rãi xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, đặc biệt là các chỉ số hóa sinh máu, siêu âm màu tim mạch, chụp CT-Scanner, chụp MRI...

Kết quả kiểm tra tại Phú Thọ, Hải Dương, Quảng Ninh, Ninh Bình, Thanh Hóa, Đà Nẵng, Bạc Liêu, Trà Vinh, Cà Mau... đã phát hiện một số cơ sở y tế có thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật (có quy trình thực hiện và cơ cấu giá thuộc dịch vụ kỹ thuật khác) đã được thanh toán. "Thậm chí, có những đơn vị thực hiện một loại phẫu thuật nhưng thanh toán loại phẫu thuật khác với mức độ phức tạp hơn, có mức giá cao hơn, như phẫu thuật cắt ruột thừa đơn thuần thành phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa; hay thống kê thanh toán không đúng thực tế chỉ định, thực hiện trong hồ sơ bệnh án...", ông Thao nhận định.

Chưa kể, một số cơ sở khám chữa bệnh sử dụng hóa chất, vật tư y tế không đúng, không đủ định mức trong các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; thống kê thanh toán các vật tư y tế đã kết cấu trong cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật; thống kê thanh toán những dịch vụ ký thuật người bệnh không được thực hiện...

Tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, người thực hiện dịch vụ ký thuật chưa đủ điều kiện theo quy định như: chưa được cấp chứng chỉ hành nghề; không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề; thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh...

Trong thời gian gần đây, vấn đề bất hợp lý trong chi phí thuốc bảo hiểm y tế liên tục được đưa ra. Theo Ban Dược và vật tư y tế, năm 2017, chi thuốc là 34.500 tỉ đồng (chiếm 40% tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giảm 2,5% so năm 2016). Tuy nhiên, chi thuốc vẫn tăng thêm khoảng 2.000 tỉ đồng.

Phản ánh những tồn tại trong công tác đấu thầu, cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc, báo cáo của Ban Dược và vật tư y tế cho biết, nhiều điểm bất hợp lý thể hiện ngay trong công tác tổ chức đấu thầu thuốc tại các địa phương. Có hội đồng xây dựng gói thầu có tổng giá trị quá lớn so với nhu cầu và nguồn kinh phí dành cho thuốc của cơ sở y tế, thậm chí tăng 3-4 lần giá trị sử dụng năm trước.

Một số địa phương bổ sung, thay thế thuốc đối với một số hoạt chất, dạng bào chế trong kế hoạch sử dụng không thật sự cần thiết, dẫn đến lãng phí. Cụ thể, trong năm 2017, tỉnh Nam Định đã chuyển sử dụng hai loại thuốc cùng nhóm là Cefoperazon 1g sang Cefoxitin 1g, nhưng mức giá chênh lệch nhau rất nhiều (38.000 đ/lọ và 147.000 đ/lọ), khiến số chi cho hai nhóm thuốc này tăng hơn 3 tỉ đồng. Tỉnh Đồng Nai chuyển sang sử dụng Amoxicilin + Acid Clavulanic dạng bào chế viên nén phân tán với giá 10.000 đ/viên, thay cho dạng bào chế gói uống có giá 2.200 đ/gói...

Năm 2017, Ban Dược và Vật tư y tế rà soát phát hiện 39 thuốc giá cao, với chi phí khoảng 390 tỉ đồng (chiếm 1,1%). Một số tỉnh có tỉ lệ thuốc hàm lượng ít cạnh tranh giá cao như: Bình Phước, Đắk Nông, Tây Ninh, Sơn La, Tuyên Quang... Đặc biệt, theo thống kê, năm 2017, chi sử dụng thuốc biệt dược gốc là 8.486 nghìn tỉ đồng (chiếm 23,7% tổng chi thuốc khám chữa bệnh, giảm khoảng 1,6% so năm 2016). Tuy nhiên, một số bệnh viện có tỉ lệ sử dụng biệt dược gốc còn cao so tỉ lệ sử dụng tại các bệnh viện cùng tuyến, cùng hạng hoặc tại bệnh viện tỉnh cùng hạng, cùng khu vực.

Nhằm khắc phục tình trạng này, Ban Dược và Vật tư y tế cho biết, trong năm nay Ban sẽ tham gia xây dựng các văn bản pháp luật về đấu thầu thuốc, phối hợp với Bộ Y tế thống nhất tỉ lệ sử dụng biệt dược gốc và cơ cấu sử dụng biệt dược gốc với thuốc Generic nhóm 1 theo chỉ đạo của Chính phủ.

Bên cạnh đó, yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh rà soát, đánh giá việc thực hiện kết quả lựa chọn nhà thầu kỳ trước, để làm căn cứ xây dựng kế hoạch sử dụng. Tăng cường hoạt động của tổ đấu thầu. Giám sát quá trình kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc, sử dụng thuốc đúng chỉ định trong hồ sơ đăng ký; thuốc có cảnh báo an toàn, hiệu quả hạn chế, hạn chế chỉ định theo thông báo của Cục Quản lý dược...