Bộ Y tế phản hồi việc từ chối thanh toán bảo hiểm y tế khi chụp X-quang dưới 6 phút

Trong văn bản gửi Bộ Tài chính, Bộ Y tế nhấn mạnh việc này để bảo đảm phù hợp với thực tiễn chuyên môn, và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế, cũng như cơ sở khám, chữa bệnh.

Theo Bộ Y tế, thời gian qua, trong việc triển khai Quyết định số 2775, 2776, Bộ nhận được phản ánh của một số địa phương, cơ sở khám chữa bệnh về việc cơ quan Bảo hiểm xã hội sử dụng thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật quy định trong các tài liệu hướng dẫn kèm các quyết định này, làm căn cứ để từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong trường hợp thời gian thực hiện không đạt mức thời gian quy định trong quy trình. 

Ví dụ, chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút theo một số quy trình cụ thể.

Bộ Y tế cho biết về cách hiểu của thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật, đây là thời gian trung bình mang tính tham chiếu, được xây dựng trên cơ sở thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhằm phục vụ việc chuẩn hóa thực hành kỹ thuật, bảo đảm an toàn người bệnh và chất lượng chuyên môn.

Thông số thời gian nêu trên được sử dụng với mục đích hướng dẫn chuyên môn, không nhằm xác lập điều kiện pháp lý bắt buộc hoặc tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong việc giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quá trình kỹ thuật, chủ yếu là thời gian vận hành thiết bị (thời gian phát tia, quét máy hoặc thời gian siêu âm trực tiếp).

Trong khi đó, toàn bộ thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật bao gồm nhiều khâu khác, như xác nhận đúng người bệnh, hướng dẫn tư thế, hỏi bệnh, tiền sử, đối chiếu kết quả đã có, giải thích, tư vấn, đọc và nhận định kết quả... và chuyển kết quả lên hệ thống.

Việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh, đối chiếu với thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật và làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là không đúng với quy trình kỹ thuật.

Thời gian thực hiện thực tế của dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn cụ thể, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Về nguyên tắc giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với dịch vụ kỹ thuật thuộc chương điện quang, Bộ Y tế cho biết không căn cứ vào thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật.

Việc giám định, thanh toán được thực hiện trên cơ sở đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ.

Trong đó xem xét đầy đủ các yếu tố như: Sự phù hợp của chỉ định dịch vụ kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của người bệnh; việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu của quy trình kỹ thuật; giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả kỹ thuật trong chẩn đoán, điều trị; điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Hiện nay, việc thanh toán, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như: Chụp X-quang thường, Chụp X-quang số hóa, Chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, Chụp cộng hưởng từ (MRI), giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được quy định tại Thông tư số 35, Thông tư số 50, Thông tư số 13 và Thông tư số 39 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường, hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.

Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính quan tâm, chỉ đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật. Đặc biệt, không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật chương điện quang để giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Qua đó, bảo đảm quyền lợi của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.