Thay mới Danh mục mã đối tượng khám bệnh làm căn cứ thanh toán bảo hiểm y tế

Trong đó, Bộ Y tế nêu rõ một số trường hợp được hưởng từ 50 - 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng.

Theo đó, các trường hợp được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng gồm: Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; đến khám chữa bệnh có phiếu chuyển cơ sở; đến khám chữa bệnh theo phiếu hẹn khám lại; người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể; trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra…

Bộ Y tế cũng bãi bỏ Phụ lục 5 danh mục mã xăng, dầu ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành bổ sung các danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, và Phụ lục 5 danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ban hành tạm thời một số danh mục mã dùng chung phục vụ việc gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trường hợp từ ngày 1/7 - 17/10/2025, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã áp dụng mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh khác với quy định tại Quyết định này, được thực hiện việc trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đồng thời, gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội theo mã quy định tại Quyết định này, bảo đảm cùng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện tiếp nhận lại dữ liệu điện tử của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bảo đảm đồng bộ, thống nhất dữ liệu chung trong toàn quốc.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện trích xuất và gửi lại hồ sơ thay thế, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định theo mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh mà cơ sở đã sử dụng, nhưng phải cùng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Quyết định này.

Trong thời hạn chuyển tiếp từ ngày ban hành Quyết định này đến hết ngày 31/12/2025, trường hợp áp dụng mã theo quy định tại Quyết định này có khó khăn, vướng mắc do nguyên nhân khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện việc trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội theo mã quy định lại Quyết định này, bảo đảm đúng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia.

Bộ Y tế lưu ý, mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác định sau khi kết thúc khám bệnh, hoặc kết thúc điều trị đối với người bệnh để gửi dữ liệu điện tử XML lên Cổng tiếp nhận của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Trường hợp một người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh có thể áp dụng nhiều hơn 1 mã đối tượng, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn mã đối tượng theo thứ tự sắp xếp từ trên xuống dưới.