Xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên

Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có việc xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên.

Theo điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định số 188, cơ quan Bảo hiểm xã hội tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên, và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả luỹ kế và thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên, để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh.

Điểm đ khoản 9 Điều 71 Nghị định số 188 cũng quy định trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp kịp thời thông tin về số tiền cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên, và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tra cứu.

Đồng thời, xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh; bảo đảm không ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh.

Như vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tổng hợp số tiền cùng chi trả của người bệnh dựa trên dữ liệu do cơ sở khám chữa bệnh gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu và thông báo, cập nhật kịp thời số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm tài chính trên Cổng tiếp nhận dữ liệu trong suốt quá trình tiếp nhận dữ liệu, giám định, quyết toán, thanh toán.

Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người bệnh có trách nhiệm tra cứu, và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám chữa bệnh đó, căn cứ theo đúng dữ liệu do cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo, cập nhật trên Cổng tiếp nhận dữ liệu tại thời điểm tra cứu và chịu trách nhiệm về kết quả tra cứu đó.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh xác định chi phí thuộc phạm vi, quyền lợi bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả của người bệnh, hoặc gửi dữ liệu thanh toán không đúng quy định làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, thì cơ sở khám chữa bệnh phải chịu trách nhiệm.

Trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội không công bố thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời theo quy định để làm cơ sở tra cứu, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội phải chịu trách nhiệm.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng hướng dẫn thống kê chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trình thẻ muộn.

Theo Điều 38 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh mà xuất trình thông tin thẻ muộn, thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp theo quy định.

Như vậy, đối với những dịch vụ khám chữa bệnh đã thực hiện và phát sinh chi phí trước thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, thì được thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 57 Nghị định số 188. Từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, các chi phí còn lại được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.