Các điều kiện cần có để được thanh toán 100% chi phí khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được miễn phần cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm khi đạt đủ các điều kiện sau đây: Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.

Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 1/7/2023 là 10,8 triệu đồng); đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Thông tin thêm về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bà Dương Thị Minh Châu, Trưởng phòng Truyền thông Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, cho biết Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên như sau:

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở, để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Theo bà Châu, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tiếp theo là trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau, hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Khi đó, người bệnh mang chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh, kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

“Vì vậy, không phải trường hợp nào đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế”, bà Châu cho hay.

Theo đó, để được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau:

Thứ nhất, có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên, tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám chữa bệnh. Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện Luật Bảo hiểm y tế quy định tất cả người dân đều có quyền tham gia bảo hiểm y tế và có phạm vi hưởng như nhau. Người tham gia sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán số tiền khám chữa bệnh không giới hạn theo phạm vi, mức hưởng.

Ngoài ra, được quỹ thanh toán đầy đủ các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, không bị giới hạn về tuổi tác, số ngày điều trị và tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.