Tháo gỡ những vướng mắc trong việc thanh toán chi phí thuốc điều trị vượt hạng tại bệnh viện vệ tinh

Bộ Y tế vừa có phản hồi Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Về thanh toán chi phí thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện vệ tinh, trong đó đối với các trường hợp thanh toán sử dụng thuốc trước ngày 1/1/2025, Bộ Y tế nêu rõ, việc thanh toán thuốc theo hạng bệnh viện được quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đối với giai đoạn trước ngày 1/3/2023.

Đối với giai đoạn sau ngày 1/3/2023 đến ngày 1/1/2025, thanh toán theo quy định tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT ban hành banh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Đối với các trường hợp thanh toán sử dụng thuốc thực hiện từ ngày 1/1/2025, Bộ Y tế cho biết đã có công văn số 3293 gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán thuốc bảo hiểm y tế theo Thông tư số 37/2024/TT-BYT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Trong đó, có nội dung thanh toán chi phí sử dụng thuốc ngoài các hạng bệnh viện đã quy định tai Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2022.

Đối với ung thư, điều hòa miễn dịch, còn cần tuân thủ thanh toán theo quy định tại Điều 12 Thông tư số 37/2024/TT-BYT. Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư số 37 này và hướng dẫn tại công văn số 3293 đã nêu ở trên.

Theo Bộ Y tế, hiện nay chưa có văn bản quy phạm pháp luật về quy định thanh toán bảo hiểm y tế đối với thuốc vượt hạng tại cơ sở khám chữa bệnh được phê duyệt là bệnh viện vệ tinh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

Do đó, chưa có cơ sở pháp lý để Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vệ tinh sử dụng thuốc vượt hạng. Tuy nhiên, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán các thuốc điều trị ung thư trong các giai đoạn ở tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định như trên.

Đồng thời, trong trường hợp giữa bệnh viện tuyến/hạng trên và bệnh viện vệ tinh tuyến/hạng dưới (hiện là cấp chuyên môn kỹ thuật) có hỗ trợ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật, thì việc thanh toán thực hiện theo quy định tương ứng về hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật.

Liên quan đến việc thanh toán chi phí sử dụng thuốc vượt hạng bệnh viện trong giai đoạn dịch Covid-19, Bộ Y tế cho biết về thời điểm áp dụng công văn số 6373 về hướng dẫn thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến dịch Covid-19, có căn cứ là Nghị quyết số 16/NQ-CP ngày 8/2/2021 của Chính phủ về chi phí cách ly y tế, khám, chữa bệnh và một số chế độ đặc thù trong phòng, chống dịch Covid-19.

Nghị quyết số 16/NQ-CP cũng quy định rõ các chế độ đặc thù quy định tại Nghị quyết này được thực hiện trong thời gian phòng, chống dịch Covid-19. Vì vậy, được hiểu là các hướng dẫn thanh toán của công văn số 6373 được áp dụng trong toàn bộ giai đoạn dịch Covid-19 được cấp có thẩm quyền công bố là dịch bệnh nhóm A.

Về việc thanh toán đối với thuốc vượt hạng, Bộ Y tế đã có đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam căn cứ vào nhiệm vụ của cơ sở khám chữa bệnh được giao trong phòng, chống dịch, phân luồng, cách ly bệnh nhân tại thời điểm sử dụng thuốc vượt hạng.

Đồng thời, căn cứ tình hình dịch bệnh thực tế của địa phương tại thời điểm sử dụng thuốc vượt hạng, hoặc tại cơ sở khám chữa bệnh không thuộc các cơ sở nêu trên có chỉ định chuyển tuyến do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh lên tuyến trên, cũng như hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế để giải quyết cho cơ sở khám chữa bệnh.

Vì vậy, Bộ Y tế đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội rà soát lại các nội dung tại công văn số 6373 và hướng dẫn của Bộ để thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.