Đề xuất mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Tại tờ trình đề nghị xây dựng dự thảo Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi), Bộ Y tế đề xuất điều chỉnh các quy định về bảo hiểm y tế có liên quan theo cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh, và phát huy vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023, 4 tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được chuyển đổi thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, các quy định về hạng bệnh viện sẽ không áp dụng làm căn cứ tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trên cơ sở thống nhất với Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, bảo đảm phù hợp với đặc thù của bảo hiểm y tế, dự thảo Luật quy định cấp chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng cấp chuyên môn kỹ thuật và mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Về cấp chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện theo pháp luật về khám bệnh chữa bệnh gồm 3 cấp ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.

Liên quan đến điều chỉnh phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế và điều chỉnh tỷ lệ chi trả bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo dự thảo, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế hiện hành theo phương án điều chỉnh đối với trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản.

Cụ thể, trong trường hợp người dân khám chữa bệnh trái tuyến cấp cơ bản (bệnh viện tỉnh hạng 2 và hạng 1 - không được phân loại tuyến cuối), Bộ Y tế đề xuất hai phương án.

Phương án 1: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả 60% chi phí điều trị nội trú, 40% chi phí điều trị ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Phương án 2: Giữ nguyên như quy định hiện hành. Theo đó, 100% chi phí điều trị nội trú, và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng đề xuất điều chỉnh phù hợp việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng tỷ lệ chi trả, mở rộng quyền lợi để khuyến khích, thu hút người dân khám bệnh chữa bệnh tại y tế cơ sở, cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ.

Đơn cử, quy định người bệnh đã được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký ban đầu, hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn (cơ bản, chuyên sâu) theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Ngoài ra, Bộ Y tế đề xuất điều chỉnh tỷ lệ giảm tỷ lệ chi trả điều trị nội trú, tăng chi trả điều trị ngoại trú, đối với một số trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu, và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản.

Việc này nhằm để khắc phục các bất cập thông tuyến tỉnh hiện hành, khuyến khích người dân điều trị tại cấp cơ bản, và đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2023.

Bộ Y tế cho biết, từ 1/1/2021, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở tuyến tỉnh trên toàn quốc được hưởng quyền lợi điều trị nội trú như đúng tuyến (thông tuyến tỉnh).

Quy định này đã tạo điều kiện thuận lợi cho những người tham gia bảo hiểm y tế tiếp cận dịch vụ y tế do giảm thiểu thủ tục hành chính mỗi khi người bệnh phải chuyển tuyến.

Tuy nhiên, việc quy định người có thẻ bảo hiểm được áp dụng cơ chế thông tuyến như hiện nay, dẫn đến tình trạng tiếp cận dịch vụ y tế không phù hợp với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thực tế, và sử dụng lãng phí các nguồn lực, đặc biệt là quá tải các bệnh viện tuyến kỹ thuật cao...