Tình trạng lạm dụng, trục lợi chính sách bảo hiểm y tế vẫn diễn ra dưới nhiều hình thức ở cả tại các sơ sở y tế và phía người đi khám chữa bệnh, gây khó khăn cho công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế, theo Bộ Y tế...

Tại báo cáo tổng kết thực hiện Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 – 2023, Bộ Y tế cho biết tình trạng lạm dụng, lợi dụng chính sách bảo hiểm y tế vẫn diễn ra dưới nhiều hình thức tại các cơ sở y tế.

Trong đó, đối với các cơ sở y tế, hành vi trục lợi phổ biến là áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp các chi phí sai quy định, như thống kê trùng các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hóa chất đã có trong cơ cấu giá.

Đồng thời, chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm cận lâm sàng, X quang, thăm dò chức năng) quá mức cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh.

Hành vi trục lợi nữa là thực hiện mua sắm vật tư y tế, hóa chất sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định của pháp luật. Có trường hợp yêu cầu người bệnh phải tự chi trả chi phí thuốc đã có trong danh mục bảo hiểm y tế, nhưng đơn vị không cung cấp được do công tác đấu thầu, mua sắm.

Có cơ sở y tế chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú, khi tình trạng bệnh không cần thiết phải điều trị nội trú, hoặc kéo dài ngày điều trị nội trú.

Đối với người bệnh là đi khám chữa bệnh nhiều nơi trong một thời gian ngắn; mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác để đi khám chữa bệnh.

Bộ Y tế cho biết, để nâng cao hiệu quả công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, công tác giám định và thanh toán bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia, cũng như hạn chế việc lợi dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã xây dựng Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, và được triển khai thực hiện từ tháng 6/2017 đến nay.

Hệ thống thường xuyên được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng, là công cụ đắc lực trong công tác quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế, nâng cao hiệu quả công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trong đó, phần mềm giám sát khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có nhiều bản đồ, biểu đồ, tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, phục vụ các hoạt động cảnh báo gian lận, theo dõi diễn biến sử dụng quỹ, phân tích tình hình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tại các địa phương, vùng, toàn quốc.

Bộ Y tế cũng đã phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai thành công kết nối liên thông giữa các cơ sở khám chữa bệnh cả nước với cơ quan Bảo hiểm xã hội, kết nối liên thông giữa 63 Sở Y tế, 63 cơ quan Bảo hiểm xã hội, 1.356 bệnh viện các tuyến, 704 cơ quan Bảo hiểm xã hội quận/huyện, 704 Trung tâm y tế huyện; 710 trung tâm y tế cơ quan xí nghiệp, và 11.105 Trạm y tế xã, phường trên cả nước với nhau.

Đã có 99,5% các cơ sở khám chữa bện trên cả nước đã kết nối liên thông với hệ thống giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Đến nay, 100% cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước đã triển khai hệ thống quản lý thông tin bệnh viện. Toàn quốc đã có hơn 50 cơ sở khám chữa bện đã triển khai thành công bệnh án điện tử, không sử dụng bệnh án giấy, 23 bệnh viện đã triển khai hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh thay cho in phim.

Ngoài các giải pháp ứng dụng công nghệ để phục vụ quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế, về phía Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng đề nghị Bộ Y tế và các địa phương tiếp tục tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi Quỹ.

Riêng Bộ Y tế tăng cường chỉ đạo trong công tác phối hợp thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, và thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Một trong những mục tiêu quan trọng của công tác kiểm tra, thanh tra là phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế, phát hiện và xử lý kịp thời các hành vi vi phạm, do gian lận bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh.

Kết quả kiểm tra, thanh tra thực hiện bảo hiểm y tế cũng là cơ sở để các cơ quan chức năng ban hành các văn bản quy phạm pháp luật, và văn bản chỉ đạo điều hành thực hiện bảo hiểm y tế như Bộ Luật hình sự, Chỉ thị của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.