Điều chỉnh và mở rộng mức hưởng bảo hiểm y tế với một số trường hợp từ 1/7/2026

Từ ngày 1/7/2026, một số quy định có liên quan đến thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực thi hành. Các điều chỉnh tập trung mở rộng quyền lợi người tham gia, đồng thời cập nhật mức hưởng, mức đóng theo mức lương cơ sở mới.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, điểm mới đáng chú ý là mở rộng mức hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp.

Cụ thể, từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, tùy theo loại hình cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền xác định, sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT, thay vì chưa được thanh toán như trước.

Quy định này góp phần giảm gánh nặng chi phí, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi hơn để người dân tiếp cận các dịch vụ y tế.

Bên cạnh đó, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng làm căn cứ tính toán nhiều quyền lợi bảo hiểm y tế.

Theo đó, người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế khi mức chi phí của 1 lần đi khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 379.500 đồng).

Đồng thời, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng, khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15.180.000 đồng).

Mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh. Chẳng hạn, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thì Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (tương đương 113.850.000 đồng).

Ngoài ra, từ ngày 1/7/2026, cũng có sự thay đổi trong mức đóng bảo hiểm y tế của thành viên hộ gia đình. Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở: 4,5% x 2.530.000 đồng x 12 tháng = 1.366.200 đồng/1 năm.

Người thứ hai: 1.366.200 đồng x 70% = 956.340 đồng/1 năm. Người thứ ba: 1.366.200 đồng x 60% = 819.720 đồng/1 năm. Người thứ tư: 1.366.200 đồng x 50% = 683.100 đồng/1 năm. Từ người thứ năm trở đi: 1.366.200 đồng x 40% = 546.480 đồng/1 năm.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng hướng dẫn làm rõ mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp đặc thù, như người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), hoặc chưa xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định.

Các mức thanh toán được xác định theo tỷ lệ mức lương cơ sở, bảo đảm hài hòa quyền lợi người bệnh và khả năng chi trả của quỹ.

Cụ thể, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không xuất trình đầy đủ thủ tục, không xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế, hoặc xuất trình thông tin thẻ muộn trước khi kết thúc lượt khám chữa bệnh/ra viện, thì Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ.

Trong đó, với khám chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám (0,15 x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng).

Khám chữa bệnh nội trú, tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (0,5 x 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng).

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2,5 x 2.530.000 đồng = 6.325.000 đồng)...