Thời hạn thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Yêu cầu được Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh trong văn bản vừa gửi Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố; Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân về việc thực hiện thanh, quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc này nhằm đảm bảo tiến độ thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

Thanh toán, quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng quý và lũy kế năm với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Chốt dữ liệu quyết toán hằng quý hạn chậm nhất ngày 15 tháng đầu quý sau (15/4, 15/7, 15/10, 15/1 năm sau).

Bảo hiểm xã hội tỉnh hoặc Bảo hiểm xã hội huyện nơi ký hợp đồng lập biên bản chốt số liệu, dữ liệu khám chữa bệnh quý trước với cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo khớp đúng số liệu giữa Mẫu C79-HD và dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

Tại biên bản chốt số liệu cơ sở khám chữa bệnh khẳng định đã gửi dữ liệu đầy đủ, không tồn hồ sơ và không đề nghị thanh toán chi phí quý trước (nếu còn).

Cơ sở khám chữa bệnh phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán đã được sử dụng cho người bệnh, khớp đúng với hồ sơ, bệnh án tại cơ sở, khớp dữ liệu khám chữa bệnh trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế được mua sắm theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu; dịch vụ y tế thanh toán theo đúng quy định về điều kiện thanh toán và mức giá dịch vụ y tế.

Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý tạm thời thực hiện gửi dữ liệu bằng bản giấy theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư số 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế.

Thực hiện thanh quyết toán đảm bảo đúng quy định về sao, chụp tài liệu, giao, nhận, lưu trữ, cung cấp tài liệu, vật chứa bí mật Nhà nước quy định tại Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước và Nghị định số 26/2020/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước.

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý 1, 2, 3 của cơ sở khám chữa bệnh, và trong thời hạn 60 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý IV của cơ sở khám chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh hoàn thành công tác giám định bảo hiểm y tế, thông báo kết quả giám định, số quyết toán chi khám chữa bệnh, tổng số chi phí bình quân tăng cao đã cảnh báo cho cơ sở khám chữa bệnh tại các quý trong năm, nhưng không điều chỉnh và số vượt dự kiến chi khám chữa bệnh năm (nếu có).

Trước ngày 15 tháng thứ hai các quý liền sau quý 1, 2, 3 (15/5, 15/8, 15/11), Bảo hiểm xã hội tỉnh hoàn thành quyết toán quý 1, 2, 3 với cơ sở khám chữa bệnh; trước ngày 15/3 năm sau hoàn thành quyết toán quý IV.

Việc quyết toán hằng quý với cơ sở khám chữa bệnh theo số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được giám định và trong phạm vi nguồn kinh phí năm đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh thông báo với cơ sở khám chữa bệnh (gồm số dự kiến chi thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm nếu có), nguồn kinh phí sẽ giảm dần qua các kỳ quyết toán hằng quý.

Chi phí đa tuyến đến ngoại tỉnh được quyết toán theo thông báo kết quả giám định của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến.

Riêng quyết toán quý 4/2024, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh chỉ đạo tập trung thực hiện công tác giám giám định bảo hiểm y tế chặt chẽ, đúng quy định, và thanh quyết toán trong phạm vi nguồn kinh phí của cơ sở khám chữa bệnh phải hoàn thành trước ngày 25/2/2025. Đối với số vượt dự kiến chi năm 2024, Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện chốt số với cơ sở khám chữa bệnh.

Đối với việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phát sinh năm trước, chi phí phát sinh năm trước được quyết toán khi có thông báo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (tổng hợp thanh quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh vào quý gần nhất), đảm bảo số lũy kế năm không cao hơn số cơ quan Bảo hiểm xã hội đã thông báo.