Theo Bộ Y tế, chi phí bình quân trên một lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có xu hướng tăng qua các năm, đồng thời có sự khác biệt đáng kể giữa điều trị ngoại trú và điều trị nội trú. Năm 2025, chi phí bình quân một lượt khám bệnh ngoại trú khoảng 350,7 nghìn đồng, trong khi một đợt điều trị nội trú gần 5 triệu đồng...

Bộ Y tế đã tổng kết việc thi hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quy định về phương thức thanh toán và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nghị định số 188 quy định ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, gồm: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

Việc lựa chọn, áp dụng phương thức thanh toán tại từng cơ sở khám chữa bệnh được xác định cụ thể trong hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ký giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội, phù hợp với điều kiện tổ chức, phạm vi chuyên môn và quy định của pháp luật.

CHÊNH LỆCH GIỮA CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Theo Bộ Y tế, cùng với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, gia tăng số lượt khám chữa bệnh và điều chỉnh giá dịch vụ y tế, tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tiếp tục tăng.

Năm 2024, tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khoảng 139.786,7 tỷ đồng; năm 2025 khoảng 162.818,6 tỷ đồng, tăng khoảng 23.031,9 tỷ đồng, tương ứng tăng khoảng 16,5% so với năm 2024.

Quy mô chi ngày càng lớn cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của Quỹ bảo hiểm y tế trong bảo đảm tài chính cho chăm sóc sức khỏe của người dân, đồng thời đặt ra yêu cầu tiếp tục đổi mới phương thức thanh toán, tăng cường quản lý và sử dụng Quỹ an toàn, hiệu quả, bền vững.

Chi phí bình quân trên một lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng có xu hướng tăng qua các năm, đồng thời có sự khác biệt đáng kể giữa điều trị ngoại trú và điều trị nội trú.

Thống kê của Bộ Y tế với năm 2024, chi phí bình quân một lượt khám bệnh ngoại trú khoảng 312,06 nghìn đồng, trong khi chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú khoảng 4,582 triệu đồng. Đến năm 2025, chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh khoảng 350,7 nghìn đồng và chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú khoảng 4,99 triệu đồng.

Diễn biến này phản ánh sự gia tăng về mức độ sử dụng dịch vụ, giá dịch vụ, thuốc, thiết bị y tế, kỹ thuật chuyên môn và cơ cấu bệnh tật, đồng thời cần tiếp tục được theo dõi để đánh giá đầy đủ các yếu tố tác động đến tốc độ gia tăng chi Quỹ bảo hiểm y tế.

Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân cũng có sự chênh lệch rõ rệt giữa các cấp chuyên môn kỹ thuật. Năm 2025, chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh tại các cấp có mức chênh lệch từ khoảng 2,2 lần đến 20 lần.

Trong đó, chi phí bình quân tại các cơ sở cấp chuyên sâu thực hiện kỹ thuật cao cao khoảng 2,1 lần so với mức bình quân tại cấp chuyên sâu, khoảng 6,3 lần so với cấp cơ bản và khoảng 20 lần so với cấp ban đầu.

Sự chênh lệch này cơ bản gắn với khác biệt về chức năng, nhiệm vụ, mức độ phức tạp của bệnh, cơ cấu người bệnh, phạm vi chuyên môn kỹ thuật và việc sử dụng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao tại các cơ sở chuyên sâu.

Thực tế trên cho thấy, trong bối cảnh chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tiếp tục gia tăng và có sự khác biệt lớn về chi phí giữa các cấp chuyên môn, việc tiếp tục hoàn thiện, đa dạng hóa và đổi mới phương thức thanh toán là cần thiết.

Bên cạnh phương thức thanh toán theo giá dịch vụ hiện đang được áp dụng phổ biến, cần từng bước mở rộng các phương thức thanh toán theo định suất và nhóm chẩn đoán, phù hợp với điều kiện thực tế, nhằm tạo động lực nâng cao chất lượng, tăng hiệu quả sử dụng nguồn lực, kiểm soát chi phí hợp lý và bảo đảm cân đối, bền vững Quỹ bảo hiểm y tế.

Hiện nay, Bộ Y tế đang tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán (DRG), nhằm từng bước đổi mới cơ chế thanh toán theo hướng khoa học, minh bạch, gắn chi phí với đặc điểm bệnh, mức độ phức tạp và nguồn lực sử dụng trong điều trị.

TIẾP TỤC HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THANH TOÁN 

Bộ Y tế đánh giá, qua thực tiễn triển khai Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, một số nội dung về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ còn phát sinh bất cập, hạn chế trong tổ chức thực hiện.

Theo quy định hiện hành, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán trên cơ sở giá dịch vụ khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính trong giá dịch vụ, nhưng được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, trên thực tế, quá trình sử dụng thuốc, hóa chất, máu, chế phẩm máu và các vật tư liên quan có phát sinh các khoản hao hụt, bảo quản, vận chuyển theo định mức hoặc yêu cầu chuyên môn; đồng thời một số nguyên liệu, vật liệu, công cụ, dụng cụ trực tiếp phục vụ việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật cũng chưa được kết cấu đầy đủ trong giá dịch vụ.

Do các khoản chi phí này không phải lúc nào cũng được xác định là “sử dụng trực tiếp cho người bệnh”, nên có trường hợp chưa có cơ sở để thanh toán, mặc dù đây là chi phí thực tế, cần thiết để bảo đảm điều kiện chuyên môn và chất lượng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh. Điều này dẫn đến khó khăn cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc hạch toán chi phí và có thể ảnh hưởng đến tính đầy đủ, hợp lý của giá dịch vụ.

Bên cạnh đó, hiện chưa có quy định đầy đủ về căn cứ thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân cung cấp trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh nhà nước chưa có mức giá tương ứng. Việc thiếu căn cứ so sánh hoặc mức giá tham chiếu có thể dẫn đến lúng túng trong ký hợp đồng, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ảnh hưởng đến khả năng cung ứng dịch vụ của khu vực y tế tư nhân.

Từ những vướng mắc nêu trên, Bộ Y tế đề nghị các địa phương, cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục rà soát, tổng hợp đầy đủ các khoản chi phí thực tế phát sinh trong quá trình cung ứng dịch vụ, đặc biệt là chi phí hao hụt, bảo quản, vận chuyển thuốc, hóa chất, máu, chế phẩm máu và các nguyên liệu, vật liệu, công cụ, dụng cụ trực tiếp phục vụ thực hiện dịch vụ kỹ thuật. Đồng thời, cung cấp số liệu, định mức và căn cứ chuyên môn để phục vụ việc nghiên cứu, hoàn thiện cơ chế thanh toán và xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chưa có mức giá tương ứng tại cơ sở nhà nước, các địa phương và cơ sở tổng hợp, báo cáo trường hợp phát sinh, kèm theo phương án giá, cấu phần chi phí và căn cứ chuyên môn, để Bộ Y tế và các cơ quan có liên quan nghiên cứu, xây dựng cơ chế thanh toán phù hợp.