Mức thanh toán 50% không áp dụng cho mọi trường hợp, mà phụ thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, và phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế của từng người hưởng...

Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa được thanh toán.

Đây là quy định mới, giúp người có thẻ bảo hiểm y tế giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc.

Trước ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định.

Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo hai mức. Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT, tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia bảo hiểm y tế được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú.

Mặc dù vậy, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, và phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế của từng người.

Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở.

Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Thứ hai, cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

Thứ ba, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu, mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Bà Nguyễn Lan Hương lý giải, “50% mức hưởng” không được hiểu là Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người, và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán bảo hiểm y tế.

Chẳng hạn, người có mức hưởng bảo hiểm y tế là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng, thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%.

Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán, vẫn do người bệnh tự chi trả.

Quy định mới cũng không đồng nghĩa với việc từ ngày 1/7/2026, người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, và phạm vi chi phí được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, cơ quan Bảo hiểm xã hội khuyến nghị người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám chữa bệnh.

Trường hợp có nhu cầu tự đi khám chữa bệnh ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế, hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.