Quyền lợi bảo hiểm y tế theo phân cấp chuyên môn của 48 bệnh viện thuộc Bộ Y tế

Bộ Y tế đã có kết quả xếp cấp chuyên môn của 48 bệnh viện trực thuộc Bộ. Theo kết quả này, trong đó 4 bệnh viện được xếp cấp chuyên môn chuyên sâu mức kỹ thuật cao là Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh Đa khoa Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM; 24 bệnh viện xếp cấp chuyên sâu; 20 bệnh viện còn lại xếp cấp cơ bản có cả bệnh viện chuyên khoa và đa khoa.

Dự kiến giữa tháng 1, Bộ Y tế sẽ có kết quả đánh giá xếp cấp chuyên môn của các cơ sở y tế trên cả nước.

Theo quy định trước đây, các cơ sở khám chữa bệnh được phân thành 4 tuyến. Cụ thể, tuyến Trung ương và tương đương (tuyến 1); tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2); tuyến huyện, quận, thị xã và tương đương (tuyến 3) và tuyến xã, phường, thị trấn và tương đương (tuyến 4). Hiện nay, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, các cơ sở khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật.

Việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật dựa trên bốn nhóm năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gồm: Năng lực cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi hoạt động chuyên môn; năng lực tham gia đào tạo thực hành y khoa; năng lực tham gia hỗ trợ kỹ thuật cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác; năng lực nghiên cứu khoa học về y học.

Dựa vào những tiêu chí này, các bệnh viện tự chấm điểm, sau đó được các cấp có thẩm quyền xác nhận, đánh giá. Theo đó, trên cơ sở xếp cấp chuyên môn của các cơ sở y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh có thể nhận biết được các cơ sở y tế có cấp kỹ thuật ban đầu, cơ bản và chuyên sâu.

Đơn cử, người tham gia bảo hiểm y tế mắc các bệnh thuộc danh mục 62 bệnh, nhóm bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được đến thẳng cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển viện.

Danh mục xếp cấp chuyên môn cũng sẽ có tác động đến đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám ngoại trú (từ 1/7/2026); mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh theo yêu cầu (từ 1/7/2026)…

Cũng theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế có liên quan đến cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế. Quy định này thay thế cho quy định mức hưởng bảo hiểm y tế theo hạng bệnh viện trước đó, đồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới.

Tại Nghị định số 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ hướng dẫn thi hành Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có những điểm mới, cụ thể sửa đổi, bổ sung Điều 14 về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

Đồng thời, quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế (khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và 27) của Luật như sau:

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú tại được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1/1/2025.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương, hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.