Cách tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Tại chương trình giao lưu trực tuyến về chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp ngày 11/7, nhiều người lao động quan tâm đến các quyền lợi khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đặc biệt là khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Thông tin về vấn đề này, chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, quy định thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước. Trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 3 tháng.

Như vậy, nếu thời gian tham gia bảo hiểm y tế gián đoạn không quá 3 tháng thì được tính là liên tục.

Về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, căn cứ theo điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn 2 điều kiện, đó là đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.

Đồng thời, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Mức lương cơ sở mới sau khi điều chỉnh là 2,34 triệu đồng/tháng, áp dụng từ ngày 1/7/2024.

Liên quan đến việc thanh toán các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức lương cơ sở mới, Bộ Y tế đã có Công văn số 3687/BYT-BH hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP của Chính phủ.

Theo đó, số tiền cùng chi trả trong năm lơn hơn 6 tháng lương cơ sở để cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” được tính như sau:

Trường hợp từ 1/1/2024 đến trước ngày 1/7/2024, nếu đã tích lũy số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ đủ 6 tháng lương cơ sở, tương đương với 10,8 triệu đồng (theo mức lương cơ sở là 1,8 triệu đồng), thì không phải tiếp tục tích lũy số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nữa.

Trường hợp từ ngày 1/7/2024, nếu chưa tích lũy số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ đủ 6 tháng lương cơ sở, tương đương với 10,8 triệu đồng (theo mức lương cơ sở là 1,8 triệu đồng), thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần tích lũy được xác định như sau:

Bảo hiểm xã hội Việt Nam lưu ý, khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ không phải tiếp tục áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch. 

Bên cạnh đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng thông tin về quyền lợi khi người dân đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Cụ thể, theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp người dân tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tức là xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh, thì sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả như sau:

Tại các bệnh viện tuyến huyện: Được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi chi trả của quỹ và mức hưởng ghi trên thẻ.

Tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ, và mức hưởng ghi trên thẻ. Trường hợp chỉ khám chữa bệnh ngoại trú thì sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Tại các bệnh viện tuyến Trung ương: Được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ và mức hưởng ghi trên thẻ. Trường hợp chỉ khám chữa bệnh ngoại trú cũng sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến nay, số người tham gia bảo hiểm y tế là 92,131 triệu người; đạt tỷ lệ bao phủ 91,86% dân số; tăng 1,225 triệu người so với cùng kỳ năm trước.