Từ ngày 1/7/2025, nhiều chính sách mới về bảo hiểm y tế được quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 ) có hiệu lực thi hành.

MỞ RỘNG QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI THAM GIA

Theo ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 có nhiều điểm mới quan trọng, sẽ tạo ra những tác động tích cực đến quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong thời gian tới.

Trước hết, Luật đã mở rộng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, nhất là nhóm bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo. Cụ thể, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, điều trị nội trú chuyên sâu sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100%, góp phần giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh.

Ngoài ra, việc bảo hiểm y tế chi trả cả cho dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà, từ xa, phục hồi chức năng… là bước tiến rất nhân văn, phù hợp với xu hướng y tế hiện đại.

Bên cạnh đó, Luật cũng sửa đổi cơ chế tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình theo hướng thuận lợi hơn, khuyến khích sự tham gia tự nguyện, chủ động của người dân, nhất là các nhóm ngoài khu vực chính thức.

Đặc biệt, Luật cũng quy định rõ hơn về các giải pháp quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế an toàn, bền vững, gắn với đổi mới phương thức chi trả, nâng cao hiệu quả quản lý chi phí khám chữa bệnh.

Việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong quản lý bảo hiểm y tế, kết nối dữ liệu đồng bộ giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngành Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục giúp việc quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được minh bạch, hiệu quả.

Đối với thẻ bảo hiểm y tế, việc cấp thẻ cũng sẽ được thực hiện bằng bản điện tử, bản giấy và có giá trị pháp lý như nhau. Thời hạn cấp thẻ bảo hiểm y tế đã được rút ngắn từ 7 ngày xuống chỉ trong 5 ngày làm việc.

“Có thể nói, những điểm mới của Luật lần này tiếp tục củng cố các cơ sở pháp lý quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, bảo đảm tốt hơn quyền lợi cho người tham gia, hướng tới hoàn thiện mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, xây dựng hệ thống an sinh xã hội bền vững, hiện đại”, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho hay.

Sau đây là những quy định nổi bật về quyền lợi của người tham gia trong Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực từ 1/7/2025.

Khám chữa bệnh tại nhà vẫn được bảo hiểm y tế chi trả

Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế.

Như vậy, từ ngày 1/7/2025, người bệnh khám chữa bệnh tại nhà vẫn được bảo hiểm y tế chi trả. Đây là nội dung mới mà Luật cũ chưa quy định.

Thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Theo Luật Bảo hiểm y tế 2024, để được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục từ ngày 1/7/2025, người tham gia phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây: Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.

Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (6 lần mức tham chiếu từ 1/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới).

Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hoặc khám trái tuyến tuyến theo quy định, hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Mức tham chiếu là mức tiền được quyết định dùng để tính mức đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội căn cứ theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

Như vậy, thay vì căn cứ vào mức lương cơ sở để tính đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội, từ ngày 1/7/2025, Chính phủ sẽ căn cứ vào mức tham chiếu.

Mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng. Do đó, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở), và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Được vượt tuyến khám chữa bệnh chuyên sâu nếu bị bệnh hiếm, hiểm nghèo

Luật mới đã bổ sung thêm quy định người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh, được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật, hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Khám chữa bệnh không phân biệt địa giới hành chính

Theo quy định mới, người tham gia bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bất kỳ cơ sở y tế nào thuộc hệ thống bảo hiểm y tế trên toàn quốc, không bị giới hạn bởi địa giới hành chính.

Người tham gia bảo hiểm y tế cũng được phép thay đổi cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu mỗi quý (nếu có nhu cầu). Hạn thay đổi là trong 15 ngày đầu của mỗi quý.

Thêm 4 trường hợp được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế

Luật mới đã bổ sung thêm 4 trường hợp được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, bao gồm: (1) Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản; (2) Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật; (3) Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú; (4) Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người 2011.

Mức đóng hằng tháng của nhóm đối tượng trên được hỗ trợ mức tối đa bằng 6% mức tham chiếu do đối tượng tự đóng, và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.